Адаптол перед экзаменом

Возможности применения адаптола в клинической практике

• Д.м.н., проф. В.Р. Мкртчян,
• д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ В.А. Орлов,
• асп. Л.З. Кожокова

Адаптол (действующее вещество тетраметилтетраазабициклооктандион, mebicarum, АО «ОлайнФарм») позиционируется как препарат с широким спектром клинической активности, обладающий свойствами транквилизаторов, ноотропов, адаптогенов, биокорректоров, антидепрессантов, гиполипидемических и антиангинальных средств. Столь широкий спектр терапевтического действия не присущ, пожалуй, ни одному из известных препаратов аналогов.

Анализ проведенных исследований позволяет уверенно говорить о наличии у адаптола четкого транквилизирующего эффекта. Данный эффект препарата обусловлен его нормализующим действием на баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга: активирующим в отношении тормозного медиатора ГАМК и ослабляющим в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров — норадреналина и глутамата, а также нормализующим действием на взаимоотношения адрено- и серотонинергических воздействий. Препарат действует на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности на эмоциогенные зоны гипоталамуса. Он проявляет четкую центральную адренолитическую активность и не оказывает периферического адренолитического действия. Подобно нейролептикам изменяет проницаемость гематоэнцефалического барьера. Даже в больших концентрациях не оказывает действия на изолированные гладкомышечные органы. Действуя на серотонинергическую систему организма, в малых и средних дозах он усиливает эффект предшественника серотонина-триптофана. Экспериментально установлено, что препарат достоверно повышает содержание серотонина в стволе мозга крыс.

Адаптол, являясь производным бициклических бисмочевин, представляет собой отдельную химическую группу транквилизаторов, препарат обладает выраженным анксиолитическим, вегетостабилизирующим, успокаивающим действием. Адаптол не вызывает миорелаксации, нарушения координации движений, и не оказывает снотворного эффекта, он лишь усиливает действие снотворных средств, нормализуя фазы сна. Анксиолитическое действие Адаптола состоит в подавлении отрицательных эмоций, без влияния на положительные, что отличает его от диазепама, при применении которого усиливаются положительные эмоции, что может приводить к, своего рода, «эйфорическому» действию.

Препарат также применяют в психиатрии и для улучшения переносимости нейролептиков (снижает ингибирующее влияние аминазина на скорость выполнения реакций без усиления гепатотропных отрицательных эффектов аминазина, оказывает редуцирующее действие на невротические и соматовегетативные нарушения, возникшие как побочные эффекты нейролептической терапии, по сравнению с циклодолом и пирацетамом более интенсивно воздействуя на вегетососудистые нарушения) и бензодиазепиновых транквилизаторов (вызывает уменьшение миорелаксации и увеличение скорости психомоторных процессов), антидепрессантов, противоэпилептических средств. При этом возрастает терапевтическая эффективность перечисленных препаратов. Таким образом, адаптол не вызывает выраженной поведенческой токсичности и представляет собой дневной транквилизатор, позволяющий в полном объеме сохранять работоспособность при его приеме.

О высокой степени безопасности свидетельствует прием 2 больными с суицидальными целями 30 г (100 таблеток) препарата, не причинившие им никакого вреда. Известен больной, принимавший в порядке самолечения по 60 или 80 таблеток mebicarum в день в течение 2 мес. Им было проведено 2 таких курса, при этом в крови отсутствовали признаки интоксикации, а субъективное самочувствие пациента во время лечения было безупречным.

Препарат не взаимодействует с другими лекарственными средствами и пищей, при его приеме не образуются метаболиты, он выводится из организма с мочой и калом в не измененном виде. Не накапливается в организме, в связи с чем не отмечается привыкания к препарату, поэтому разрешаются 2—3-месячные курсы непрерывной терапии адаптолом.

Свойства адаптола позволяют назначать его и в детском возрасте. В детской психиатрии его применяют при резидуально-органической недостаточности головного мозга с превалирующим неврозоподобным синдромом (снохождение, сноговорение, ночные страхи), аддиктивном поведение (гашиш, героин в сочетании с табакокурением), нейролептическом синдроме (при ранней дискинезии). Наиболее выраженное действие препарат оказывает на аффективные расстройства, сопровождающие нейролепсию (тревога, страх). Для купирования нейролепсии его сочетают с бензодизепиновыми транквилизаторами. Препарат применяют при неврастении — раздражительной слабости (повышенная возбудимость и легкая истощаемость), тревожно-фобических расстройствах (тревога, невротические фобии, тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте, генерализованные тревожные расстройства, специфические фобии, социофобии), обессивно-компульсивных расстройствах (навязчивые состояния). Особенностью перечисленных расстройств у детей является недостаточность или отсутствие личностного осознания имеющихся нарушений, преобладание соматовегетативных или двигательных расстройств.

В отличие от взрослых, у которых максимальная разовая доза адаптола может достигать 3 г, а суточная 10 г, детям в возрасте 5—7 лет адаптол назначают 0,5 г/сут, в возрасте 7—10 лет — 0,75 г/сут, в возрасте 10—14 лет — 1,0 г/сут, в возрасте 14 лет и старше — 1,0—1,5 г/сут.

Курс непрерывного лечения составляет 1—2 мес. Улучшение можно наблюдать на 1-й неделе терапии. Разовые терапевтические дозы подбираются индивидуально: от 0,1 до 0,3 г при резидуально-органической недостаточности; от 0,3 до 0,6 при аддиктивном поведении, кратность назначения 2—3 раза в сутки. Эффект наблюдается уже на 2—3-и сутки приема. Длительность лечения 3 мес при резидуально-органической недостаточности и 3—4 нед при аддиктивном поведении.

Следует отметить, что в педиатрии адаптол начинают применять с 5—7-летнего возраста. Это означает возможность его использования при предменструальном синдроме, так в литературе имеются данные об эффективности терапии адаптолом с 14—18-го дня менструального цикла до наступления менструального кровотечения, 2—3 курса лечения. Препарат устраняет вегетативно-сосудистую дистонию, эмоциональные проявления заболевания. Однако у девочек в возрасте 11—14 лет исследования не проводились.

Можно предположить позитивный эффект препарата у подростков с психовегетативными нарушениями различного генеза.

Кроме того, адаптол рекомендуется родителям при первичном обращении к психиатру при состоянии беспокойства, тревожного ожидания «страшного» диагноза у ребенка.

Применение препарата в акушерской практике выявило его тропность к мембранам плаценты; препарат кумулирует в плаценте и вызывает выраженное дилатирующее действие на маточные и плацентарные сосуды. Применение mebicarum приводило к нормализации нарушений во всех звеньях функциональной системы мать— плацента—плод. Препарат повышает специфическую активность калликреин-кининовой системы, усиливающую сосудорасширяющее действие. Применение mebicarum нормализовало состояние плода при гипоксии за счет нормализации маточно-плацентарного кровотока и прямого влияния на функции центров плода, регулирующих гомеостаз и активацию гормональной функции плаценты. Препарат применялся, начиная с 28-й недели беременности, из расчета 20—25 мг на 1 кг массы тела беременной за 4—5 приемов в сутки в течение 6—7 дней. Сосудорасширяющий эффект mebicarum наступал на 2—3-и сутки и длительно сохранялся.

Можно считать доказанным и ноотропный эффект адаптола. Еще в исследованиях по mebicarum сравнение ноотропного действия препарата с пирацетамом и пиридитолом позволило выявить гармоничный спектр ноотропного действия mebicarum. У больных пожилого возраста с органическими поражениями головного мозга и шизофренией со сроком заболевания более 10 лет монотерапия mebicarum в течение 3—4 нед в дозах 0,3—1,5 г/сут превосходила по эффективности сравниваемые препараты у больных с симптомами гиперестезии, эмоциональной и вегетативной лабильности, повышенной эмоциональной возбудимости и насыщенных эмоциональных переживаний. Большей редукции подвергались клинические проявления ослабления памяти и понимания. При этом пиридитол превосходил сравниваемые препараты по воздействию на абулию, двигательную заторможенность, снижение аффекта, повышенную истощаемость, а пирацетам был наиболее эффективен при идеоторной заторможенности и сравним с пиридитолом по влиянию на апатию. Вазовегетативные нарушения уменьшались при лечении всеми препаратами в одинаковой степени. Авторы связывают с гармоничностью ноотропного спектра действия mebicarum его оптимизирующее влияние на мышление пациентов. В то же время стимулирующий компонент в действии пиридитола и пирацетама вносит в поведение больных суетливость, раздражительность, уменьшает активное торможение, необходимое для целенаправленных волевых и интеллектуальных усилий. Кроме того, mebicarum оказывал нормализующее влияние на дефицитарные расстройства мышления больных параноидной шизофренией, редуцировал такие симптомы, как паралогия, резонерство, бессвязность, и не стимулировал никаких расстройств в этой сфере. Mebicarum способствовал смене типа мышления с «правополушарного» — эмоционального, конкретно-образного, на «левополушарный» — преимущественно вербальный, абстрактно-логический, а пирацетам усиливал «правополушарные» особенности мышления — эмоциональность, образность и конкретность. Установлена зависимость ноотропного эффекта mebicarum от дозы. При назначении малых доз препарата (0,9 г/сут) более выражено психостимулирующее и антидепрессивное действие, при средних дозах (1,8—2,7 г/сут) — антиастеническое и ноотропное, при высоких дозах (4,5 г/сут) — седативное.

По данным, полученным С.А. Живолуповым и соавт., адаптол улучшает процессы нейропластичности, повышая уровень одного из нейротрофических ростовых факторов — нейротрофического фактора мозга (BDNF), у больных с некоторыми функциональными и органическими заболеваниями нервной системы. Использование препарата в комплексной терапии пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и последствиями закрытой черепно-мозговой травмы, помимо регресса клинической симптоматики, через 30 сут после начала лечения приводило к достоверному повышению уровня BDNF в крови, причем данный эффект носил дозозависимый характер и был более выраженным при суточной дозе адаптола 3000 мг, чем в дозе 1500 мг.

Во многих работах отмечена способность препарата нормализовать параметры функционирования различных, иногда разнонаправленных, изменений многих систем организма. При лечении адаптолом улучшается переносимость состояний, при которых требуется напряжение процессов адаптации, что рассматривается как адаптогенная активность данного лекарственного средства. Так, у больных с отдаленными последствиями воздействия ионизирующей радиации, через 16 лет после аварии на Чернобыльской АЭС, получавших на фоне традиционной терапии (ноотропы, кардиотрофики, сосудистые препараты, витамины) mebicarum в течение 2 нед в 1-е сутки — 300 мг, во 2—3-е сутки — 600 мг, затем по 900 мг (300 мг 3 раза в день) до завершения курса, эффективность терапии повышалась в среднем в 2 раза по ведущим симптомам (раздражительность, чувство тревоги, нарушения сна, нормализовались артериальное давление и деятельность сердца, уменьшалась выраженность головной боли и одышки при эмоциональных переживаниях) и снижалось пристрастие к табакокурению. Причем, положительных результатов удавалось достигнуть уже на 1-й неделе лечения.

При табачной зависимости получены данные об уменьшении влечения к курению и облегчению абстинентных расстройств на фоне применения в комплексной терапии mebicarum в дозе 0,6 г 3 раза в день в течение 3— 4 нед.

Mebicarum в дозах 1,5—2,1 г/сут в течение 3—4 нед устраняет или ослабляет выраженность пограничных психических расстройств у больных алкоголизмом — астению, раздражительность, эмоциональную лабильность, дисфорию, влечение к алкоголю. Кроме того, mebicarum повышает синтез эндогенного алкоголя в организме пациентов примерно на 75% — в 2 раза больше, чем после приема оксибутирата натрия, и в 4 раза больше, чем после приема седуксена. Именно повышение концентрации алкоголя в крови пациентов до нормы приводит к уменьшению и исчезновению потребности в алкоголе после приема 1,5 г mebicarum.

При лечении хронического алкоголизма с расчетом индивидуального режима дозирования, на основе оценки содержания препарата в плазме крови в период развития транквилизирующего эффекта, после приема однократной дозы, обеспечивалось эффективное устранение психопатологических расстройств.

Согласно имеющимся в литературе данным, применение препарата считается эффективным при некоронарогенных кардиалгиях различного происхождения, за исключением кардиалгий, связанных с остеохондрозом позвоночника. При климактерическом синдроме mebicarum влияет на проявления кардиального синдрома: устраняет или ослабляет боли, одышку, ощущение сердцебиения; нормализует процессы реполяризации в миокарде и показатели центральной гемодинамики. Также устраняет или ослабляет другие проявления климактерического синдрома: приливы, парестезии, головные боли, утомляемость; нормализует сон. Известно, что в настоящее время климактерический синдром рассматривается во многом как процесс адаптации организма к новым условиям гормональной регуляции.

Если перечисленные свойства адаптола во многом можно объяснить его центральным механизмом действия, то остальные описанные эффекты препарата явно требуют объяснения.

Так, по данным Л.О. Громова и соавт., в механизмах действия адаптола присутствует прямой антиоксидантный эффект, который заключается в способности тормозить пероксидацию не только липидов, но и белков.

При применении препарата в качестве транквилизатора отмечено его гиполипидемическое действие.

Mebicarum в дозе 1,8 г/сут в течение 3 нед снижал содержание в плазме крови общего холестерина (ХС) — на 36%, ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) — на 28%, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — на 20,4%, триглицеридов (ТГ) — на 23% и повышал уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — на 47% по сравнению с исходным уровнем. В дозе 1,2 г/сут через 2 нед лечения mebicarum снижал содержание в плазме крови общего ХС на 28%, ХС ЛПНП — на 21% и повышал уровень ХС ЛПВП — на 32%. По данным тех же авторов, препарат корректирует проатерогенное действие β-адреноблокаторов. Для уточнения, является ли гипохолестеринемическое действие mebicarum следствием его психотропной активности или это его оригинальное специфическое свойство, было проведено сравнительное экспериментальное исследование влияния mebicarum (250 мг/кг) и диазепама (2 мг/кг) на липидный обмен крыс. Mebicarum в отличие от диазепама снижал уровень ХС ЛПНП — на 27,4% и повышал уровень — ХС ЛПВП на 48%. Это указывает на то, что антигиперлипидемическое действие mebicarum не связано с его психотропной активностью, а является специфической особенностью.

В эксперименте на крысах гипокинезия в течение 14 дней приводила к снижению массы тела животных, повышению относительной массы надпочечников, повышениюЗ содержания общего ХС, ТГ, малонового диальдегида и снижению уровня ХС ЛПВП и фосфолипидов. Применение mebicarum не только предотвращало снижение массы тела крыс и повышение массы надпочечников, но и приводило к снижению общего ХС, ТГ и уровня малонового диальдегида, а также повышению содержания ХС ЛПВП и фосфолипидов, что позволило констатировать наличие у mebicarum сочетания адаптогенного, гиполипидемического и антиоксидантного свойств.

Аналогичный антигиперлипидемический эффект препарата обнаружен при воспроизведении алиментарной гиперхолестеринемии у кроликов. Таким образом, mebicarum оказывает антигиперлипидемическое действие и на модели гиперхолестеринемии, не связанной со стрессорным влиянием на обмен липидов.

В отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, mebicarum усиливает сократительную функцию миокарда, повышает систолический и сердечный выброс, ускоряет кровоток в аорте. Кардиостимулирующий эффект препарата проявляется также на изолированном сердце и в условиях блокады β-адренорецепторов сердца. Mebicarum увеличивает объемную скорость коронарного кровотока, сила и длительность этого действия зависит от дозы препарата и колеблется в пределах 15—35 мин. Параллельно повышению коронарного кровотока увеличивается поглощение сердцем кислорода, но в значительно меньшей степени, поэтому содержание оксигемоглобина в венозной крови увеличивается. Опыты на различных моделях острой коронарной недостаточности (перевязка нисходящей ветви левой коронарной артерии, дозированное сужение коронарной артерии с одновременным навязыванием сердцу высокого ритма сокращений) выявили положительное действие mebicarum на ишемизированный миокард: уменьшался подъем сегмента ST, нормализовалось соотношение лактата и пирувата в крови, оттекающей от зоны ишемии.

В дозах 200—500 мг/кг mebicarum расширял периферические (бедренные) артерии, уменьшая их сопротивление току крови, что не было обусловлено прямым миотропным эффектом, а реализовалось через нейрогенный симпатический тонус. В тех же дозах mebicarum подавлял биоэ лектрическую активность симпатических нервов почек и сердца.

По данным клинических исследований, отмечался хороший и удовлетворительный антиангинальный эффект примерно у 70% больных со стенокардией. У них улучшалось настроение, в 2—4 раза уменьшалось число ангинозных приступов и суточное потребление нитроглицерина. У больных со стенокардией II функционального класса возрастала переносимость дозированной физической нагрузки. Авторы считают, что при стенокардии I и II функционального класса mebicarum можно рассматривать как самостоятельное антиангинальное средство, при более тяжелой стенокардии его рекомендуют применять в комбинации с нитратами и β-адрено блокаторами.

Mebicarum оказывал обезболивающий эффект в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), усиливал анальгетический эффект фентанила и устранял его побочное действие на сердечно-сосудистую систему.

Применение mebicarum в период реабилитации у больных, перенесших ИМ, способствовало улучшению у них коронарного кровотока, расширению диапазона физических нагрузок, уменьшению страха перед ними. По мнению И.Е. Зимаковой и соавт., улучшение кислородного баланса в сердечной мышце происходило за счет увеличения коронарного кровотока, антигипоксического действия, уменьшения вязкости крови и внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Пациентам с постинфарктным кардиосклерозом и наличием психосоматической патологии (высокий уровень личностной тревоги, тревожно-астенические, тревожно-фобические состояния) помимо стандартной терапии нитратами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторами, антагонистами альдостерона, дезагрегантами, статинами, триметазидином в одной группе назначали анксиолитик адаптол в дозе 500 мг 2 раза в сутки, в другой — стандартную терапию и плацебо адаптола. Наблюдение продолжалось в течение 1 мес. Оценка качества жизни показала, что добавление адаптола способствовало повышению психической устойчивости к стрессовым ситуациям и улучшению психологической адаптации больных, перенесших ИМ. Показатели социального функционирования практически не изменялись в обеих группах. Антиангинальный эффект адаптола наблюдался за счет уменьшения частоты приступов стенокардии, возникавших после психоэмоциональных нагрузок, при стенокардии физического напряжения, различий между группами не было.

Среди больных, включенных в исследование, в обеих группах проведен анализ качества жизни при хронической сердечной недостаточности І—IIА стадии. В группе адаптола качество жизни повысилось у значительно большего числа больных за счет физической и эмоциональной сферы, в группе, получавших стандартную терапию и плацебо, — в основном за счет улучшения физических показателей.

В более позднем исследовании терапевтических возможностей адаптола в раннем постинфарктном периоде (3—4-я неделя после ИМ) у больных с тревожными расстройствами авторы пришли к выводу, что адаптол в дозе 1500—2000 мг/сут через 28—30 дней терапии оказывает анксиолитический, стресспротективный, вегетонормализующий и антиастенический эффекты, устраняет нарушения сна за счет ускорения процессов засыпания, уменьшения количества ночных и ранних утренних пробуждений; уменьшает симпатическое влияние на деятельность сердца, способствуя нормализации вегетативной реактивности. Авторы указывают, что назначение адаптола в составе базисной терапии улучшает клиническое течение постинфарктного периода, уменьшает количество ангинозных приступов, при этом снижает кратность приема таблеток нитроглицерина, увеличивает расстояние, пройденное при выполнении теста с 6-минутной ходьбой. При этом не выявлено неблагоприятного взаимодействия адаптола с препаратами базисной терапии хронической сердечной недостаточности: нитратами, β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, мочегонными средствами.

По имеющимся данным, помимо работы Р.А. Камбург и соавт. (1986), в которой указывается на возможность рассматривать адаптол как самостоятельное антиангинальное средство, все последующие работы доказывают усиление антиангинального эффекта у больных со стенокардией и в постинфарктном периоде лишь в случае, если стенокардия была обусловлена стрессом или наличием тревожных расстройств. Таким образом, вопрос о наличии у адаптола самостоятельного антиангинального эффекта остается открытым.

Включение адаптола в дополнение к антигипертензивной терапии у больных постинфарктным кардиосклерозом с гипертонической болезнью сопровождалось более выраженной, чем в группе плацебо, позитивной динамикой вариабельности систолического и диастолического артериального давления в дневной и ночной период.

Включение адаптола в схему лечения приводило к усилению выраженности гиполипидемического эффекта комбинации статинов и адаптола по сравнению со статинами. По мнению Л.А. Лапшиной, П.Г. Кравчун, О.С. Шевченко (2008), коррекция адаптолом психопатологических проявлений и оксидативного стресса у больных, перенесших инфаркт миокарда, — это свидетельство специфического действия адаптола в коррекции липидного состава крови и представляется особенно важным у больных, перенесших острый ИМ.

По сравнению со стандартной терапией больных с постинфарктным кардиосклерозом добавление к ней адаптола приводило к более выраженному позитивному действию на процессы свободнорадикального окисления (снижению прооксидантной и повышению антиоксидантной активности). В.Н. Коваленко и соавт. (2006) показали, что добавление адаптола к комплексной терапии гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии способствовало улучшению параметров вариабельности ритма сердца с уменьшением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, восстановлению ее баланса с нормализацией регуляции деятельности сердца.

В работе Л.М. Василец и соавт. изучена структура нарушений ритма сердца и особенностей временнóго анализа вариабельности ритма сердца у больных с синдромом и феноменом преждевременного возбуждения желудочков. Показано, что применение адаптола в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 60 дней на фоне антиаритмической терапии амиодароном способствовало уменьшению вегетативного дисбаланса и снижало аритмогенную готовность миокарда.

Полученное в эксперименте и клинике антигиперлипидемическое, антиоксидантное, антиишемическое действие препарата никак не может быть обусловлено только изученными центральными механизмами его действия. И если антиоксидантный эффект препарата еще можно объяснить тем, что молекула препарата содержит два метилированных фрагмента мочевины, а мочевина рассматривается как эталонный антиоксидант, то антигиперлипидемический и антиангинальный эффекты препарата нельзя связывать только с его центральным и антиоксидантным действием. В связи с этим особый интерес представляет непосредственное изучение механизмов влияния препарата на показатели липидного обмена, систему перекисного окисления и особенно коронарный кровоток как в эксперименте, так и в клинической практике, особенно с учетом влияния препарата на химическую активность воды.

Имеются данные о том, что крайне высокочастотное (КВЧ; миллиметровые волны) облучение стимулирует клеточные рецепторы белковой природы за счет активации водной компоненты внеклеточной жидкости. При этом увеличивается фракция подвижных, химически активных молекул Н₂О. Введение в биологическую среду некоторых низкомолекулярных веществ, дестабилизирующих структуру воды, может имитировать эффекты КВЧоблучения. Данный эффект присущ мочевине. Под ее влиянием выявлена генерация фракции подвижных молекул воды в растворе и, наряду с этим, истощение фракции объемной воды, не входящей во фракцию подвижных молекул. Истощение фракции объемной воды коррелировало с зависимостью неустойчивости таких белков, как химотрипсиноген и альбумин сыворотки (денатурация). Авторы считают, что поскольку разворачиванию белковой глобулы предшествует усиление внутриглобулярной подвижности, в эффекте денатурации проявляется как прямое, так и опосредованное воздействие мочевины на динамику белка через разрушение структуры воды.

Установлена структурная детерминанта фрагмента мочевины, отвечающая за ее способность генерировать мобильные молекулы воды: наличие двух сближенных и параллельных связей N—H.

Аналогичные свойства выявлены у mebicarum. Мочевина и mebicarum активируют воду как нуклеофильный реагент. Повышение химической активности воды связано с разрушением структуры воды, т.е. с увеличением доли молекул-ротаторов. Вероятнее всего, все это обусловливает необычайно широкий спектр фармацевтической активности анксиолитика mebicarum без его включения в метаболизм и в отсутствие специфических рецепторов.

Перечисленное во многом может пролить свет на уникальный многогранный спектр клинической эффективности адаптола и доказывает необходимость более глубокого его изучения и детализации механизмов действия препарата при столь различных патологических процессах как в клинике, так и в эксперименте.

Содержание

Действующее вещество

ATX

Фармакологическая группа

Состав

Описание лекарственной формы

Круглые плоскоцилиндрические таблетки белого или почти белого цвета, с фаской и риской.

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Показания

Противопоказания

Способ применения и дозы

Побочные действия

Редко — головокружение, понижение АД, диспептические расстройства, аллергические реакции (кожные высыпания, зуд), после приема высоких доз: бронхоспазм, понижение температуры тела, слабость. При понижении АД и/или температуры тела (температура тела может понизиться на 1–1,5 °C) прием препарата прекращать не надо. АД и температура тела нормализуются самостоятельно. При возникновении аллергических реакций применение препарата следует прекратить.

Взаимодействие

Адаптол можно сочетать с нейролептиками, транквилизаторами (в т.ч. бензодиазепинами), снотворными средствами, антидепрессантами и психостимуляторами.

Передозировка

Особые указания

Форма выпуска

Таблетки, 500 мг. По 10 табл. в контурной ячейковой упаковке из пленки ПВХ и фольги алюминиевой. По 2 контурных ячейковых упаковки в пачке из картона.

Производитель

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

4 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Под школьной дезадаптацией (ШД) понимают нарушения приспособления личности ребенка к условиям обучения в школе, которые являются частным проявлением в сфере изменений общей психической адаптации [4]. О.П. Шмаковой [10] были определены периоды обучения, в течение которых ШД регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-9-й классы).

Н.Н. Заваденко [6] изучал относительный вклад психоневрологических нарушений в формирование ШД у учащихся младших классов. Более половины случаев ШД обусловливались минимальной мозговой дисфункцией, которая была диагностирована у 52,2% школьников. Из них 24% составляли дети с проявлениями синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Второй по распространенности причиной ШД являлись неврозы и невротические реакции (26,6%). В 11,7% случаев причиной ШД были психические заболевания (умственная отсталость, аффективные расстройства, шизофрения). В относительно небольшом числе случаев ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции, хроническими головными болями, нейросенсорной тугоухостью, эпилепсией, детским церебральным параличом, а также относительно редко встречающимися наследственными заболеваниями.

В настоящее время рассматриваются 3 основных компонента ШД: когнитивный (неуспеваемость, недостаточность знаний и навыков), личностный (эмоционально-оценочный, определяющий отношение к обучению) и поведенческий (нарушения поведения в школе) [3]. Являясь, в первую очередь, психолого-педагогической проблемой, данное состояние тем не менее служит поводом для обращения к врачу. По нашему мнению, к вышеописанным компонентам ШД можно добавить еще один — психоневрологический, к проявлениям которого относятся тревожные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тики, головные боли, астенические расстройства. Данные патологические состояния могут выступать как в качестве причины ШД, так и являться следствием ее появления.

Одним из наиболее частых проявлений ШД является возникновение тревожных расстройств [1]. Как известно, тревога представляет субъективно неприятное эмоциональное состояние: чувство неопределенности, ожидание плохих событий, трудноопределимые предчувствия. Тревожные расстройства детского возраста представляют собой группу патологических состояний, определяемых в МКБ-10 в рубрике F93 (тревожные расстройства, для которых специфично начало в детском возрасте). Данную патологию принято относить к неврозам. На сегодняшний день в МКБ-10 выделяют генерализованное тревожное расстройство (F93.8), фобическое расстройство детского возраста (F93.1), социальное фобическое расстройство (F93.2), тревожное расстройство детского возраста, возникающее в связи с разлукой (F93.0). Частота тревожных расстройств в детской популяции — от 5 до 18% [21].

Развитие тревожных расстройств у детей происходит при взаимодействии психологических, биологических и средовых факторов. Факторы риска включают родительскую тревожность, «тревожный» темперамент ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические, негативные и стрессовые события в жизни ребенка, а также стиль воспитания. Исследование, проведенное C. Last и соавт. [16], показало, что часто повышенный уровень тревоги отмечается и у родителей тревожных детей. Наследственная отягощенность по тревожным расстройствам отмечается у 40-50% детей [20, 22]. Врожденный темперамент ребенка и стиль воспитания также являются механизмами, влияющими на взаимосвязь между родительской и детской тревожностью [14]. Выделяют определенную модель поведения ребенка, ассоциированную с развитием тревожных расстройств. Она характеризуется робостью, застенчивостью, подавлением эмоций в обществе незнакомых людей или в непривычной обстановке [12]. Реакция родителей закрепляет такой стереотип поведения у детей. Стрессовые события жизни (развод родителей, смерть члена семьи, семейные конфликты, частые перемены места учебы) также являются факторами риска возникновения детской тревожности. В целом у детей с тревожными расстройствами случается в жизни больше таких событий, чем у их нетревожных сверстников. После травмы у детей сохраняется высокий уровень страха относительно обстоятельств, с ней связанных. У них могут наблюдаться избегающее поведение, соматические жалобы, депрессия, нарушения сна, навязчивые состояния. У большинства симптомы исчезают относительно быстро после травмирующего события. Однако у многих детей, испытавших потрясение, тревога персистирует. Родительская гиперопека, сверхконтроль и критичность тоже являются факторами риска развития у детей тревожных расстройств. Стиль воспитания может влиять как напрямую, так и опосредованно.

В младшем школьном возрасте нередко развивается «синдром хронической неуспешности», заключающийся в низкой самооценке и высокой тревожности, вызванной несовпадениями между ожиданиями взрослых и достижениями ребенка [2]. Причинами школьной тревожности могут быть: негативные требования, предъявляемые к ребенку, которые могут его унизить или поставить в зависимое положение; неадекватные, чаще всего завышенные требования; противоречивые требования, которые предъявляют к ребенку родители и/или школа. Наибольший уровень тревожности отмечается у «отличников» и «двоечников» [8].

Описывая школьную тревожность, необходимо коснуться и понятия тестовой тревожности, которая проявляется в сильных переживаниях с ярко выраженными соматическими, когнитивными и поведенческими симптомами тревоги в ситуациях прохождения проверки знаний или умений, что обычно сказывается на ее результатах. Тестовая тревожность является распространенной проблемой, с которой сталкиваются около 50% детей и подростков [4].

Одним из наиболее распространенных тревожных расстройств у детей является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), которое встречается у 3-10% детской популяции [13, 21, 22]. Дети с данной патологией не фокусируются на какой-то определенной тревожной ситуации (как при фобическом расстройстве или расстройстве в связи со страхом разлуки). Согласно критериям МКБ-10, диагноз ГТР должен соответствовать следующим критериям: 1) наличие интенсивных страхов или опасений на протяжении не менее 6 мес и в продолжение свыше половины дня; 2) трудность в контролировании этих опасений; 3) возникновение в детском или подростковом возрасте; 4) наличие клинически отчетливых субъективных страданий или нарушений функционирования в социально или жизненно важных сферах.

Рассматриваемый вариант тревоги носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными внешними обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. такая тревога является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы вариабельны, но наиболее часто это жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. При этом на первом месте часто оказываются жалобы на мышечное напряжение и возбуждение, а не на характерные для тревоги усиленное сердцебиение и потоотделение. Достаточно распространенными являются также жалобы на головную боль и боль в животе [17]. Вегетативные нарушения у детей с ГТР могут носить перманентный или пароксизмальный характер. Обычно существует выраженная в большей или меньшей степени перманентная вегетативная дисфункция, на фоне которой могут возникать пароксизмальные вегетативные нарушения.

Дети с ГТР подвержены высокому риску появления других тревожных расстройств и депрессий. У детей младшего школьного возраста чаще встречается сочетание ГТР и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью; у старших детей с ГТР имеется тенденция к развитию сопутствующих специфических фобий и тяжелого депрессивного расстройства, формируется низкая самооценка, наблюдается ухудшение социальной адаптации и повышается риск суицида [19]. Наличие ГТР у подростка увеличивает риск возникновения депрессивных и тревожных расстройств во взрослом возрасте в 2-3 раза [18].

В лечении тревожных расстройств у детей значительную роль играет психотерапия. Психотерапевтическую работу с тревожными детьми целесообразно проводить в трех основных направлениях: во-первых, по повышению самооценки ребенка (чтобы помочь ребенку повысить свою самооценку, необходимо как можно чаще хвалить его, особенно в присутствии других детей и взрослых); во-вторых, по обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; в-третьих, по отработке навыков владения собой в психотравмирующих ситуациях. Работа по всем трем направлениям может проводиться либо параллельно, либо последовательно и постепенно [9].

Наиболее эффективной формой работы с детьми раннего возраста является игровая терапия. С целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы используются методы семейной терапии [11]. В лечении тревожных расстройств у детей возможно использование и арт-терапии (например, рисования), особенно в тех случаях, когда ребенок не может четко выражать свои страхи вербально. В процессе рисования он имеет возможность «выплеснуть» свою тревогу на бумаге. Сам факт изображения страхов по заданию врача действует как десенсибилизирующий фактор [7]. В лечении тревожных расстройств у детей также эффективно применяется разработанный немецким психотерапевтом Х. Лёйнером метод кататимных образных переживаний (символодрама), основой которого является свободное фантазирование в форме образов на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию.

Что касается фармакотерапии, то при лечении тревожных расстройств у детей обычно используются транквилизаторы (анксиолитики), снижающие уровень тревожности, раздражительности, импульсивности [15]. Учитывая побочные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов, в последние годы чаще используются небензодиазепиновые анксиолитики. Группу небензодиазепиновых транквилизаторов составляют различные по химической структуре препараты, которые также оказывают анксиолитическое действие, но не вызывают миорелаксации, мнестических расстройств и синдрома зависимости.

К небензодиазепиновым транквилизаторам относится и препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазабицикло-(3,3,0)-октандион-3,7). Он оказывает умеренное транквилизирующее воздействие и практически не вызывает побочных эффектов. Бициклическая структура действующего вещества адаптола по строению напоминает две молекулы мочевины – естественный метаболит организма человека. Препарат проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонинергических и ГАМКергических механизмов мозга. Такое представление обосновывается тем, что адаптол ингибирует фенаминовое возбуждение, уменьшает уровень норадреналина в мозге и снижает токсичность фенамина, а также препятствует повышению содержания в мозге глутамата, вызываемого стрессом. Наряду с этим, адаптол повышает уровень серотонина в крови и в стволе мозга. В мозге возрастает содержание ГАМК. Ключевым моментом в механизме действия адаптола являются его антиоксидантные свойства. Адаптол также демонстрирует свойства агониста-антагониста адренергической системы, что объясняет его выраженные нормостенические эффекты. Кроме того, препарат обладает дофаминпозитивным влиянием, что клинически проявляется в его активирующем компоненте действия. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что адаптол обладает фузигенной активностью и проявляет свойства агониста небензодиазепинового локуса ГАМК-рецептора. Таким образом, речь идет о полифункциональном действии адаптола — нейромедиаторном и нейрометаболическом [5].

Клиническими эффектами, достигаемыми в результате применения адаптола, являются: анксиолитический без сонливости, выраженный вегетостабилизирующий, умеренный ноотропный на фоне физического и психического переутомления, антиастенический эффект и, как суммация вышеперечисленного, улучшение адаптации нервной системы, увеличение умственной и физической работоспособности при их снижении, в частности, в условиях стресса. При этом адаптол, в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, не оказывает миорелаксирующего эффекта, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных эффектов: подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия. Важно, что прием адаптола не накладывает ограничений на профессиональную и социальную деятельность, связанную с повышенной концентрацией внимания, не вызывает привыкания и развития синдрома отмены.

Целью данного исследования явилось изучение частоты тревожных расстройств у детей с ШД и оценка эффективности применения адаптола при лечении данной патологии.

Под нашим наблюдением находились 336 детей (254 мальчика и 82 девочки, в возрасте 7-14 лет), проживающих в Санкт-Петербурге и Шымкенте (республика Казахстан). Обращение к врачу было связано с жалобами на низкую успеваемость и особенности поведения ребенка в школе, характерными для ШД.

Наличие ШД было констатировано на основании сведений, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев ШД были использованы упоминавшиеся выше 3 основных компонента (по Н.В. Вострокнутову) [3]. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. ГТР было выявлено у 87 (25,9%) детей основной группы, т.е. с наличием ШД; среди них были 38 (43,7%) мальчиков и 49 (56,3%) девочек. Несколько реже встречалось фобическое расстройство детского возраста — в 40 (11,9%) случаях. Тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 14 (4,2%) детей. Оно встречалось преимущественно у школьников младших классов. Социальное тревожное расстройство было выявлено в 26 (7,7%) случаях.

Группу сравнения составили 68 детей аналогичного возраста без проявления ШД. В этой группе признаки ГТР отмечены у 5 (7,4%) детей; фобическое расстройство детского возраста у 8 (11,7%); тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 3 (4,4%) и также встречалось преимущественно у школьников младших классов; социальное фобическое расстройство было выявлено у 2 (2,9%).

Уровень тревожности оценивался у детей обеих групп с помощью опросника тревожности С.М. Зелинского и В.Е. Кагана, разработанного на основе шкал J. Teylor и J. Sarason. У детей старше 10 лет использовался тест самооценки Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, который применялся также при обследовании матерей. Для выявления и оценки уровня тревожности, связанной со школой, дополнительно использовался тест школьной тревожности Филлипса. Кроме этого, проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (the Test of Variables of Attention) — тест непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).

Лечение адаптолом было проведено у 32 детей в возрасте 10-14 лет с ГТР. Пациенты получали адаптол в течение 30 дней в суточной дозе 1000 мг, разделенной на 2 приема.

Результаты исследования с помощью методики Филлипса показали, что у всех детей с ГТР (100%) отмечалось повышение показателей школьной тревожности.

В группе сравнения только у 11 (16,2%) детей из группы сравнения отмечалось повышение тех или иных показателей школьной тревожности.

У детей с ШД достоверно чаще (p<0,05) отмечалось повышение показателей школьной тревожности и достоверно чаще встречались ГТР (p<0,01) и социальное тревожное расстройство (p<0,05), чем в группе сравнения.

После курса адаптола зафиксировано уменьшение признаков ГТР у 23 (71,9%) детей. Родители пациентов отметили у детей уменьшение тревожности, страхов, бо`льшую уверенность в себе, повышение самооценки. Уменьшились головные боли, утомляемость. Отмечалось уменьшение периода засыпания и улучшение сна. У 20 (62,5%) из 32 детей, лечившихся адаптолом, при повторном психологическом обследовании было констатировано снижение показателей тревожности, особенно реактивной (табл. 1).

Повторное обследование показало уменьшение страхов ситуации проверки знаний, несоответствия ожиданиям окружающих и самовыражения.

Переносимость терапии в основной группе можно в целом охарактеризовать как хорошую. Побочное действие в виде преходящей сонливости отмечалось только у 2 (6,3%) детей. Других побочных явлений выявлено не было.

Повторное психофизиологическое исследование (тест TOVA) после курса адаптола выявило статистически достоверное cнижение импульсивности (табл. 2).

Достоверных изменений невнимательности и времени ответа не отмечалось.

Таким образом, тревожные расстройства являются частым клиническим проявлением ШД. Особенно часто речь идет о ГТР и социальном тревожном расстройстве. Результаты клинического и психологического обследования детей до и после лечения адаптолом свидетельствуют о его высокой клинической эффективности, выражающейся в снижении тревожности, особенно реактивной, и импульсивности при отсутствии значимых изменений внимания и времени реакции. При терапии адаптолом практически отсутствовали побочные эффекты (часто встречающиеся при приеме транквилизаторов). Таким образом, адаптол целесообразно использовать при лечении тревожных расстройств у детей и подростков.