Пандемия приводит к массовой госпитализации в больницу тех чьи легкие сильно поражены егэ

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Введение

Человечество в XXI веке оказалось перед вызовом трех смертельных инфекций, связанных с новыми коронавирусами: SARS, ближневосточным респираторным синдромом (MERS) и новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19). Все эти вирусы по своей природе являются высококонтагиозными и/или вызывают высокую смертность. COVID-19 представляет собой легко передающуюся вирусную инфекцию, вызванную новым коронавирусом (SARS-CoV-2), приводящим к тяжелому острому респираторному синдрому [1]. Болезнь впервые появилась в Ухане (КНР) в декабре 2019 г. и быстро распространилась по всему миру. По данным Всемирной организации здравоохранения, число зараженных новым коронавирусом в мире по состоянию на 1 июля 2022 г. составило более 557,9 млн человек, число умерших — более 6,36 млн человек [2].

Пандемия COVID-19 вызвала беспрецедентную нагрузку на системы здравоохранения во всем мире. Это сказалось не только на работе медицинских организаций, но и заставило привлечь ресурсы экономистов, ученых и политиков для решения финансовых трудностей, разработки вакцин, преодоления социального стресса [3, 4].

В условиях действия ограничительных мер в ответ на пандемию COVID-19 в 2020 г. в системе здравоохранения приостановлено оказание профилактической помощи населению, что явилось дополнительным вызовом, так как сокращение объемов профилактической работы приводит к накоплению негативных факторов от не выявленных вовремя болезней [5].

Цель работы — изучить особенности организации здравоохранения в России в период пандемии COVID-19, проблемы и первоочередные задачи на современном этапе.

В Российской Федерации после 2003 г. начался длительный тренд снижения смертности, прервавшийся в 2020 г. из-за пандемии COVID-19. Как в 2003 г., так и в 2019 г. смертность мужчин вдвое превышала смертность женщин (в 2,1 раза в 2003 г. и в 1,9 раза в 2019 г.), причем с возрастом этот разрыв уменьшался [4, 5]. Если в целом в течение периода с 2003 по 2019 г. смертность снижалась, то по ряду классов заболеваний выявлен рост смертности у мужчин: от болезней нервной системы — в 3,7 раза, от эндокринных заболеваний — в 2,9 раза, от болезней костно-мышечной системы — в 2,5 раза, от болезней крови и кроветворных органов — на 10,0%; от болезней мочеполовой системы — на 32,5%, от психических расстройств и расстройств поведения — на 28,7%. Однако в течение всего периода основной вклад в мужскую смертность внесли болезни системы кровообращения (52,1% в 2003 г. и 44,4% в 2019 г.) [4—7].

Известно, что заболеванию COVID-19 наиболее подвержены старшие возрастные группы населения, а по полу — мужчины [5]. Пандемия новой коронавирусной инфекции обострила демографическую проблему в Российской Федерации. По сравнению с 2019 г. в 2020 г. умерли на 232,8 тыс. человек больше. Из них на случаи смерти от COVID-19 в качестве основной причины смерти или в качестве причины, отнесенной к прочим важным состояниям, приходится лишь 36,3%. Остальная избыточная смертность предположительно относится к косвенным потерям от пандемии, обусловленным связанным с ней психологическим стрессом и снижением доступности медицинской помощи.

Общая смертность населения Российской Федерации от основных классов причин смерти выросла с 2019 по 2020 г. на 19,2% (с 12,3 до 14,6 на 1000 населения), среди городского населения — на 20,6%, а среди сельского — на 15,4% (p<0,0001 во всех указанных случаях). Смертность от COVID-19 в 2020 г. составила 109,4 населения в городской местности и 67,5 на 100 тыс. населения в сельской[4].

Частота избыточной смерти у мужчин больше, чем у женщин при болезнях эндокринной и мочеполовой систем, болезнях системы кровообращения, психических расстройствах и болезнях органов пищеварения, т.е. при классах болезней, которые сопряжены с риском повышенной смертности от COVID-19. Частота смерти мужчин от COVID-19 вдвое превышает частоту смерти женщин. Среди городских жителей это соотношение относительно стабильно (в 1,8 раза — в возрасте 15—49 лет, в 2,0 раза — в возрасте 50—64 года и 65 лет и старше) [7].

В структуре причин смерти мужчин доля COVID-19 в первой половине 2021 г. увеличилась (p<0,0001) с 16,7 до 24,8%. Почти двукратное увеличение доли COVID-19 в структуре причин смерти свидетельствует не столько о повышении летальности, сколько об изменении подходов к кодированию причин смерти лиц, инфицированных вирусом SARS-COV-2. Об этом свидетельствуют изменения в структуре причин смерти за период 2019—2021 гг., когда в первой половине 2021 г. доля большинства классов причин смерти уменьшилась по сравнению с 2020 г.

Ответ системы здравоохранения России на пандемию COVID-19

Изменения нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи

19 марта 2020 г. издан приказ №198н Минздрава России «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [8], который стал основным нормативно-правовым актом, регламентирующим организацию процесса оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 или имеющим подозрение на него.

В соответствии с приказом создана сеть федеральных дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии для различных групп пациентов по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и определен порядок их взаимодействия в субъектах России, включая проведение консультаций с применением телемедицинских технологий. Организовано дистанционное обучение медицинских работников по особенностям клинического течения, диагностике и лечению COVID-19, обеспечена круглосуточная консультативная помощь в случае выявления лиц с подозрением на COVID-19, определена необходимость создания выездных мультидисциплинарных бригад в целях осуществления консультативно-диагностической помощи и организационно-методической поддержки субъектам России по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19. Внедрен временный порядок оказания скорой медицинской помощи в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения COVID-19.

Руководителям органов исполнительной власти субъектов России в сфере охраны здоровья и руководителям медицинских организаций предписано обеспечить готовность медицинских организаций различных уровней к оперативному оказанию медицинской помощи пациентам с симптомами ОРВИ и осуществлению своевременных противоэпидемических мероприятий, способствующих профилактике распространения COVID-19. В последующем, по мере накопления опыта проведения противоэпидемиологических мероприятий и организации помощи пациентам с COVID-19, указанный выше приказ неоднократно подвергался дополнению и коррекции.

Развитие материально-технической базы

С целью оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациентам с COVID-19 специально создавались временные госпитали для данного контингента пациентов, в том числе с привлечением ресурсных возможностей Минобороны России. Разработаны и утверждены схемы маршрутизации пациентов с ОРВИ и внебольничной пневмонией. Для таких медицинских организаций разработаны и внедрены временные штатные нормативы структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению с COVID-19. Кроме того, многие федеральные медицинские организации, оказывающие плановую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, перепрофилированы под оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Особое значение с точки зрения организационных мероприятий играют меры материальной поддержки всех участников процесса оказания медицинской помощи. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. №1762 «О государственной социальной поддержке в 2020—2022 гг. медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во Временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации» [9] производятся ежемесячно в период с 1 ноября 2020 г. по 31 декабря 2022 г. специальные социальные выплаты за нормативную смену, определяемую как ¹/₅ продолжительности рабочего времени в неделю. Категории работников в организации определены также этим постановлением в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Создание информационных систем

С целью сбора оперативной информации о пациентах и предотвращения распространения COVID-19 на территории России Правительством Российской Федерации предприняты меры по обеспечению органов государственной власти в сфере охраны здоровья оперативными данными о развитии эпидемического процесса на основании актуальных сведений медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. №373 утверждены временные правила учета информации и ведение информационного ресурса учета информации в целях предотвращения распространения COVID-19 (далее — информационный ресурс COVID-19) с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения [4]. На протяжении 2020—2022 гг. с учетом новых задач, направленных на создание комплексной системы медицинских и противоэпидемических мер по предупреждению распространения и ликвидации пандемии, дополнительными нормативно-правовыми актами вносились изменения в функционал информационного ресурса COVID-19. На современном этапе он позволяет в ежедневном режиме проводить аналитические срезы по учету лиц с подтвержденным диагнозом COVID-19 и других респираторных заболеваний, данных о контактных лицах и находящихся на карантине; детальный анализ сведений о вакцинированных против COVID-19 и имеющих медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок против COVID-19; обеспечивать учет медицинских работников, которым установлены выплаты стимулирующего характера за особые условия труда; прослеживать обеспеченность коечным фондом, лекарственными препаратами [10]. Ресурс стал инструментом для формирования управленческих решений на уровне региона и федерации.

Информационный ресурс COVID-19 включает в себя федеральный и региональные сегменты. Единая учетная система агрегирует актуальную информацию о заболевших и контактных лицах, сведения о вакцинированных против коронавирусной инфекции, мониторирует ресурсное обеспечение регионального здравоохранения. Внедрение регионального сегмента позволило проводить исследования эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с хронической патологией в условиях распространения COVID-19 [11, 12].

Созданная система функционально обеспечила возможность проведения оперативного анализа готовности медицинских организаций к оказанию медицинской помощи больным COVID-19 и пневмонией и осуществлять контроль мер, направленных на нераспространение COVID-19 на территории Российской Федерации [10].

Влияние пандемии COVID-19 на систему здравоохранения

Эпидемиологические особенности новой инфекции и значительная летальность мобилизовали системы здравоохранения многих стран на разработку вакцины против COVID-19. Российская Федерация — первая страна в мире, зарегистрировавшая вакцину против новой коронавирусной инфекции COVID-19. С декабря 2020 г. в нашей стране начата масштабная, а с января 2021 г. — массовая вакцинация взрослого населения. Приказ Минздрава России от 6 декабря 2021 г. №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» утвердил категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 [13]. По эпидемическим показаниям проводится иммунизация взрослого населения и детей в возрасте от 12 до 17 лет. Продолжающаяся нагрузка на систему здравоохранения, обусловленная пандемией, может привести к очень серьезным последствиям для экономики. Поэтому так важно быстро довести показатели массовой вакцинации в стране до 80% населения [14].

В настоящее время сложилась ситуация, при которой профессиональной информации о новой коронавирусной инфекции недостаточно и шаблонное применение общепринятых методов реабилитации после перенесенного заболевания может быть неэффективным. Медицинским сообществом проводится разработка методических рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи. Важным является своевременное начало мероприятий по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией, которую рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать после завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России от 31.07.20 разработаны на материалах, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отчетов медицинских организаций и результатах клинических исследований на момент формирования [15]. На текущем этапе медицинская реабилитация при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с COVID-19 регламентирована Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 15, от 22.02.22). В основе медицинской реабилитации сохранен принцип трех этапов: 1-й этап — отделения интенсивной терапии и инфекционные/терапевтические отделения, организованные для пациентов с COVID-19; 2-й этап — отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями; 3-й этап — отделения медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторные отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями и преемственности медицинской помощи при направлении пациента на реабилитацию [16, 17].

Изменение объемов оказания плановой помощи в период пандемии COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала существенное влияние на объемы оказания плановой медицинской помощи населению. В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2020 г. №710-р в целях обеспечения охраны здоровья населения и нераспространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 временно приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на всей территории Российской Федерации [6]. Региональным властям поручено временно приостановить проведение профилактических медосмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в медицинских организациях системы ОМС. Данное распоряжение действовало до особого указания Правительства Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19 регламентировано постановлением Правительства от 03.04.20 №432 [16] и приказом Минздрава России от 09.04.20 №299н [18], в соответствии с которыми приостанавливается проведение диспансеризации населения и меняется порядок получения плановой помощи: теперь получить плановую медпомощь в стационарных условиях можно только по направлению врача поликлиники или представителя органов исполнительной власти субъекта в сфере здравоохранения. Борьба с COVID-19 привела к резкому сокращению плановой медицинской помощи по неинфекционным заболеваниям — в первую очередь по сердечно-сосудистым и эндокринным [19]. Сокращение плановой медицинской помощи во время пандемии новой коронавирусной инфекции наблюдалось как в круглосуточных, так и в дневных стационарах. Так, в период с апреля по август 2020 г. среднее отклонение объемов оказания плановой помощи от показателей 2019 г. составило 52,4 и 26,2% соответственно. В этот же период произошло резкое снижение количества профилактических осмотров и проведения диспансеризации: на 43,1% в апреле и до 67,3% в мае относительно уровней 2019 г. В ряде медицинских организаций проведение диспансеризации и профилактические приемы вообще прекратились. Исключение составила онкологическая помощь, где удалось сохранить объемы оказания плановой медицинской помощи. Кроме того, пандемия COVID-19 привела к существенным изменениям в структуре оказываемой помощи и сопровождалась ростом задолженности медицинских организаций [3, 19, 20]. Неоказание своевременной плановой медицинской помощи в связи с пандемией COVID-19 чревато ростом заболеваемости населения и возможным отложенным ростом смертности, приостановление плановой госпитализации может привести к резкому росту обострений, осложнений хронических заболеваний [21].

Создание системы углубленной диспансеризации пациентов, перенесших COVID-19

В соответствии с поручением Президента Российской Федерации [20] и Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 2021 г. №927 [21] в России с 1 июля 2021 г. начато проведение углубленной диспансеризации для лиц, переболевших COVID-19. На основании данных документов, исходя из складывающейся санитарно-эпидемиологической обстановки, предусмотрено проведение углубленной программы профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения с расширением ее за счет включения дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. Цель углубленной диспансеризации — увеличение охвата населения всех возрастных групп для своевременного выявления заболеваний, являющихся основными причинами преждевременной смертности, а также медицинского обследования граждан, перенесших COVID-19, на наличие поражений сердечно-сосудистой и других систем, в том числе органов дыхания. Кроме того, предусмотрено обеспечить расширение программ лечения и реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях лиц с заболеваниями, выявленными по результатам проведенных профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также обеспечить разработку и реализацию комплекса дополнительных мер, направленных на предотвращение преждевременной смертности населения от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней органов дыхания.

На основании данного Постановления утверждены порядок проведения углубленной диспансеризации и перечень исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной диспансеризации [22, 23]. Особенно это решение актуально для пациентов, переболевших тяжелой формой инфекции, для своевременного выявления возможных осложнений. Необходимость углубленного обследования пациентов обусловлена особенностями протекания COVID-19, в результате которого у многих обострились хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), значительно ухудшилось состояние уже после выздоровления и выписки из стационара. По данным литературы, ХНИЗ (сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет, ожирение и заболевания легких) относятся к группе риска с повышенной смертностью от осложнений коронавирусной инфекции [24—26]. Углубленная диспансеризация проходит в два этапа, первый из которых включает следующие исследования: общий и биохимический анализы крови, измерение насыщения крови кислородом (сатурация), тест с 6-минутной ходьбой, спирометрия, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, а также анализ на определение концентрации D-димера в крови для выявления признаков тромбообразования. Прохождение данного обследования предусмотрено за 1 день, по его результатам определяются риск и признаки развития ХНИЗ, при необходимости пациент отправляется на второй этап для уточнения диагноза. Второй этап включает проведение эхокардиографии, компьютерной томографии легких и допплеровского исследования сосудов нижних конечностей. При выявлении у пациента признаков ХНИЗ или риска их возникновения назначается соответствующее лечение и в дальнейшем планируется прохождение медицинской реабилитации.

Для осуществления углубленной диспансеризации пациентов, переболевших COVID-19, в регионах определен перечень медицинских организаций, который публикуется на официальных сайтах региональных органов здравоохранения, а также на едином портале Госуслуг. Приоритет отдается, прежде всего, пациентам, переболевшим тяжелой либо среднетяжелой формой COVID-19, которых активно приглашают на диспансеризацию посредством оповещения по электронной почте, с помощью телефона или на портале Госуслуг.

Заключение

Таким образом, система здравоохранения России продемонстрировала высокий уровень готовности к борьбе с пандемией COVID-19. Прежде всего, это выразилось в оперативном перераспределении ресурсных мощностей системы в сторону эффективного оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Россия — одна из первых стран, которая смогла в кратчайшие сроки разработать, исследовать, зарегистрировать вакцину против COVID-19 для активного формирования популяционного иммунитета, снижения уровней заболеваемости и смертности.

Мобилизация кадровых ресурсов страны для борьбы с пандемией, самоотверженный труд специалистов в «красной зоне», своевременное доведение до врачей актуальных клинических рекомендаций и новых знаний о лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет эффективно отвечать на вызовы пандемии COVID-19.

Возвращение системы здравоохранения в обычный режим деятельности является первоочередной задачей. Перераспределение ресурсов и наращивание плановых объемов медицинской помощи, перепрофилирование медицинских организаций и коечного фонда, реабилитация пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, и их диспансерное наблюдение, вакцинопрофилактика и перспективные исследования являются только частью приоритетных направлений деятельности на современном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поражение до 5%

Легкая форма, развивающаяся в первой фазе заболевания, со смазанной симптоматикой похожей на признаки простуды или ОРВИ. Показатели сатурации в пределах 95%. Характеризуется головной болью, заложенностью носа, повышение температуры тела, слабостью и упадком сил. Возможно появление сухого слабого кашля. При своевременном обращении к врачу, следовании врачебным рекомендациям — наблюдается полное излечение без возникновения осложнений.

Поражение до 25%

До 25% патологических изменений считают легкой степенью поражения. Больным назначают лечение на дому. Если в процессе происходит:

• усиление одышки
• снижение устойчивости к физической нагрузке
• стойкое увеличение фебрильной температуры
• возникают хрипы при дыхании и сухой непродуктивный кашель
• цианоз кожи
• сонливость, повышенная утомляемость, заторможенность

Признаки говорят о нарастании ковидных симптомов и степени поражения легких. Необходимо вызвать скорую помощь и подготовиться к госпитализации.

Легочное поражение до 50%

В пределах 50% — это средне-тяжелое поражение, при котором создается условно-неблагоприятный прогноз. Главные признаки:

• отечность трахеи, воспаление и частичное отсутствие верхнего слоя эпителия
• легкие увеличены в размере
• одышка в состоянии покоя
• устойчивое поднятие фебрильной температуры
• цианоз кожи
• показатели сатурации индивидуальны, чаще в пределах 87-93%

Повреждения по типу матового стекла занимают половину площади на снимках КТ.

Чем обширнее изменения легочной ткани, тем необратимее могут быть последствия — гипоксия влечет гибель клеток и образование некрозных очагов в органах.

При 50 процентов поражения легких при коронавирусе выживаемость пациентов зависит от возраста, чем моложе больной, тем меньше риски. В группе риска люди с болезнями сердца. Благоприятный исход зависит от своевременной диагностики, адекватной терапии, корректного реабилитационного периода.

Поражение легких 50-60%

При 50 -60% — состояние средней тяжести. Своевременная диагностика, госпитализация и правильная тактика интенсивной терапии минимизируют риск возникновения необратимых последствий.

Легочное поражение 70% и более

60-70% – состояние тяжелое, с усилением одышки, приступами удушья, лихорадочным состоянием, сопровождающимся высокой температурой. Возникают боли за грудиной.
При четвертой стадии легкие не выполняют в полной мере своих функций, высока вероятность развития пневмосклероза. Необходим постоянный мониторинг сатурации, при низких показателях больных подключают к аппарату ИВЛ.

При 75% функционирует только одна четверть легочного объема. Состояние классифицируют как тяжелое с критическим поражением. Высока вероятность развития острого респираторного дистресс-синдрома. Требуется наблюдение в условиях реанимации, мониторинг уровня кислорода, возможен перевод на ИВЛ.

75% поражения легких – опасная грань с неблагоприятным для жизни прогнозом. У выживших наблюдаются тяжелые последствия, необходима длительная реабилитация.

На благоприятный прогноз исхода болезни, начиная с 20-30 процентов поражения легких при коронавирусе, большое влияние оказывает возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Фиброз – как последствие для легких после COVID-19

Примерно у четверти пациентов с заболеванием SARS-CoV-2 развивается пневмония. При тяжелых многоочаговых поражениях возрастает вероятность развития фиброза — осложнения, характеризующегося перерождением патологических тканей в соединительную под влиянием воспалительного процесса.

На вероятность фиброзообразования влияют

• исходное состояние здоровья, а также наличие сопутствующих хронических заболеваний бронхолегочной системы
• осложненное течение коронавирусной инфекции, площадь поражения легких свыше 50%
• генетическая предрасположенность
• развитие дистресс-синдрома
• присоединение вторичной инфекции

Главный симптом, свидетельствующий о развитии фиброза в постковидном периоде — сохраняющаяся в покое одышка, учащение количества вдохов, ЧСС, головокружение, сильная слабость и утомление, цианоз кожи.

Обращение к врачу при обнаружении первых симптомов, прохождение терапии и реабилитации снижает риск необратимых последствий и инвалидизации.

Принципы реабилитации легких после COVID-19

Восстановления функций дыхательной системы начинают еще в стационаре или амбулаторно на 20–25 день после начала болезни после проведения обследования.

Программа реабилитации разрабатывается индивидуально с учетом тяжести перенесенной пневмонии, оценивается процент поражения легких при коронавирусе, возраст, наличие сопутствующих патологий.

Принципы восстановления включают следующие этапы:

• улучшение газообмена, мукоцилиарного клиренса, вентиляции легких
• минимизация риска развития фиброза
• коррекция парезов, повышение физической выносливости, работоспособности
• облегчение неврологических симптомов
• профилактика инвалидизации.

Применяемые методы:

• дыхательная гимнастика
• ингаляционная и физиотерапия
• упражнения ЛФК
• массаж
• коррекция режима питания и образа жизни

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЭПИДЕМИИ, ПАНДЕМИИ И МАССОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК ГЛОБАЛЬНЫЙ ВЫЗОВ СОВРЕМЕННОСТИ

Иван Холиков*

Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации

© И.Холиков, 2020 г.

DOI: 10.20542/2307-1494-2020-2-27-40

Аннотация В статье распространение массовых заболеваний рассматривается как один из наиболее серьезных глобальных вызовов современности. Основное внимание уделяется негативным последствиям этого явления, среди которых выделены медицинские, экономические, социально-политические и юридические. Дается краткий обзор крупных эпидемий современной истории, анализируется причиненный ими экономический ущерб, определяются сферы человеческой жизнедеятельности, наиболее уязвимые к пандемиям. Рассматривается проблема правовой ответственности государств и международных организаций за действия (бездействие), способствующие распространению массовых заболеваний. В качестве путей повышения уровня глобальной эпидемиологической безопасности особо отмечены необходимость как укреплять национальные системы здравоохранения, так и обеспечить международный обмен знаниями, технологиями и материалами, в т. ч. вирусами и лабораторными образцами, и в целом расширять международное сотрудничество в этой сфере. При этом ключевую роль в данном процессе должна продолжать играть Всемирная организация здравоохранения, опираясь на свои системы санитарно-эпидемиологического контроля, глобального оповещения и реагирования, а также на свой многолетний опыт в качестве лидера в области глобального общественного здравоохранения и партнерские отношения с правительствами, организациями системы ООН, гражданским обществом, научным сообществом, частным сектором и средствами массовой информации.

Ключевые Всемирная организация здравоохранения, массовые заболевания, междуна-

слова родное право, общественное здравоохранение, правовая ответственность,

пандемии, эпидемии

Title The spread of epidemics, pandemics, and mass diseases as a contemporary

global challenge

Abstract The article focuses on the spread of mass diseases as one of the critical modern global challenges. It analyzes the negative consequences of this phenomenon, including medical, economic, social, political, and legal consequences. The author

* Холиков Иван Владимирович — профессор кафедры международного и европейского права Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, доктор юридических наук; советник Генерального секретаря Международного комитета военной медицины по юридическим вопросам.

Ivan Kholikov is Professor of International and European Law Chair at the Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation; Legal Advisor to the Secretary General of the International Committee of Military Medicine.

provides a brief overview of major epidemics that occurred in the recent history, assesses economic damage inflicted by them and identifies spheres of human activity most vulnerable to pandemics. The article also raises the issue of legal responsibility of states and international organizations for actions (or inaction) that contribute to the spread of mass diseases. Recommended strategies to increase the level of global epidemiological security include the need to both strengthen national health systems and ensure international exchange of knowledge, technologies and materials, including viruses and laboratory samples, and to develop and expand overall international cooperation in this field. The author argues that the World Health Organization should continue to play the key role in this process on the basis of its systems of epidemiological surveillance, global warning and response, its long and solid experience as a global leader in public health and its partnerships with governments, UN system organizations, civil society, academia, private sector and media.

Keywords World Health Organization, mass diseases, international law, public healthcare, legal responsibility, pandemics, epidemics

I. Введение

Такие массовые заболевания, как чума, тиф, холера, оспа, лепра, различные виды пандемического гриппа и многие другие инфекции постоянно сопровождали человека на протяжении всей истории его существования в форме периодически вспыхивавших эпидемий и пандемий. Напомним, что эпидемия (греч. «epidemos» -распространенный среди народа) характеризуется тем, что уровень заболеваемости определенной заразной болезнью значительно превышает обычно регистрируемый на данной территории за аналогичный период. Пандемия (греч. «pandemia» — весь народ в целом) представляет собой необычайно сильную эпидемию, распространившуюся на территории стран и континентов, высшую степень развития эпидемического процесса.1

Международное измерение данной проблемы проявилось довольно рано. Уже в конце XVIII века возник первый организационный механизм реализации межгосударственных мер противоэпидемического характера — Международный санитарный совет в Танжере. В 1830-е — 1840-е годы аналогичные советы возникли в Константинополе, Каире, Тегеране и других местах. В конце XIX — начале XX века были учреждены международные организации в области здравоохранения: Международный Комитет Красного Креста (1863 г.), Международное бюро общественной гигиены (1907 г.), Организация здравоохранения Лиги Наций (1919 г.), Международный комитет военной медицины (1921 г.) и, наконец, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). К 7 апреля 1948 г. Устав ВОЗ ратифицировали 26 государств-членов ООН. Этот день считается датой окончательного оформления ВОЗ и отмечается ежегодно как «Всемирный день здоровья». В середине XX века была организована первая международная санитарная конференция в Париже.

В настоящее время ВОЗ является крупнейшим межправительственным специализированным учреждением ООН, объединяющим 193 государства. Деятельность организации ориентирована на достижение провозглашенной в 1977 г. социальной цели ВОЗ и ее государств-членов — достижение всеми жителями планеты такого уровня здоровья, который позволит вести им продуктивную жизнь в социальном и экономическом планах.

Принятые в ВОЗ для реализации этой цели Глобальная и региональные стратегии достижения здоровья для всех определяют направления ее практической деятельности:

— борьба с инфекционными и неинфекционными болезнями;

— вопросы здоровья и здравоохранения в контексте социально-экономического развития;

— действия в чрезвычайных ситуациях и гуманитарные операции;

— эпидемиология, статистика, оценка тенденций и медико-санитарная информация;

— научные исследования и развитие систем здравоохранения;

— качество, безопасность и эффективность лекарственных средств и биологических препаратов;

— репродуктивное здоровье, охрана здоровья семьи;

— здоровое поведение и охрана психического здоровья;

— питание и безопасность пищевых продуктов;

— гигиена окружающей среды;

— оценка экологических опасностей.

Большое практическое значение для государств-членов имеет распространяемые ВОЗ оперативная эпидемиологическая и регулярная научная информация, а также обоснованные и апробированные рекомендации и готовые результаты исследований, проводимых в центрах, сотрудничающих с ВОЗ.2

В 1951 г. государства-члены ВОЗ приняли Международные санитарные правила, которые в 1969 г. были пересмотрены и стали именоваться Международными медико-санитарными правилами (ММСП). Начиная с 1995 г., правила пересматривались в рамках межправительственного процесса с учетом новых эпидемиологических знаний и накопленного опыта, а также в ответ на происходящие в мире изменения и на возрастание угроз глобальной безопасности в области здравоохранения. На международном уровне было достигнуто понимание необходимости выработки кодекса поведения, позволяющего не только противодействовать таким угрозам, но и обеспечить ответные меры в сфере общественного здравоохранения, не создавая излишних препятствий для международной торговли и перевозок. Процесс пересмотра ММСП был завершен в 2005 г.

Согласно ММСП редакции 2005 г., одна из задач ВОЗ заключается «в предотвращении международного распространения болезней, предохранении от них, борьбе с ними и принятии ответных мер на уровне общественного здравоохранения, которые соизмеримы с рисками для здоровья населения и ограничены ими и которые не создают излишних препятствий для международных перевозок и торговли».3

Пандемии и массовые заболевания стали одним из наиболее серьезных глобальных вызовов современности, что обусловлено появлением новых инфекционных болезней (более 30 за последние 35 лет, включая такие, как ВИЧ/СПИД, атипичную пневмонию (SARS) и новые штаммы пандемического гриппа), возвращением старых и, казалось бы, побежденных угроз (чума, оспа, полиомиелит), а также появлением устойчивых к традиционным лекарствам форм различных заболеваний. Начиная с 1970-х годов, вновь возникающие болезни регистрируются с беспрецедентной частотой — по одной и более в год. В настоящее время существует около 40 массовых заболеваний, неизвестных предыдущему поколению.

Угроза распространения лихорадки Эбола за пределы Западной Африки в 2014 г. заставила многие государства мира объединить усилия и выступить единым фронтом против этой болезни.4 Продолжающаяся в настоящее время пандемия коронавирусной инфекции стала самой серьезной глобальной угрозой безопасности в области здравоохранения, оказывающей колоссальное негативное влияние на экономическую и политическую стабильность, торговлю, туризм, доступ населения к товарам и услугам, а в перспективе и на демографическую ситуацию.

Последствия распространения эпидемий, пандемий и массовых заболеваний можно условно разделить на медицинские, экономические, социальные и политические, а также юридические. Рассмотрим каждую категорию подробнее.

II. Медицинские последствия

Прямые медицинские последствия пандемий могут быть катастрофическими. Во время эпидемии бубонной чумы в 1347-1351 годах погибло от 30 до 50% населения Европы.5 Пандемия ВИЧ-инфекции с 1981 г. унесла жизни свыше 35 миллионов человек.6 Пандемии способны диспропорционально поражать различные группы населения, в т. ч. и более молодые и экономически активные. Многие инфекционные болезни могут иметь хронические последствия, которые в случае эпидемии получают массовое распространение. Например, связанная с вирусом Зика микроцефалия вызывает серьезные осложнения на всю жизнь.

В 2003 г. атипичная пневмония (далее — SARS), став первым тяжелым заболеванием XXI века, подтвердила опасения, порожденные еще угрозой биологического терроризма, относительно того, что активность нового или неизвестного патогена может иметь далеко идущие последствия для безопасности общественного здравоохранения на национальном и международном уровнях. Пример SARS иллюстрирует свойства, придающие международное значение болезни как угрозе безопасности: болезнь передавалась от человека человеку, не нуждалась в переносчике возбудителя, не была привязана к какому-либо географическому региону, ее инкубационный период длился более недели, она имитировала симптомы многих других болезней, нанесла наибольший ущерб больничному персоналу и унесла жизни 10% инфицированных лиц. Эти особенности означали, что болезнь легко распространяется по маршрутам международных воздушных перевозок, подвергая риску завозной инфекции любой город с международным аэропортом.

Косвенные медицинские последствия пандемий могут быть причиной дальнейшего повышения уровня заболеваемости и смертности. Такие последствия усугубляются перераспределением или истощением ресурсов, предназначенных для оказания общей медицинской помощи, а также ограничением доступа к ней вследствие невозможности перемещаться на транспорте, страха и других факторов. Страх перед болезнью также может служить причиной чрезмерного числа необоснованных обращений за медицинской помощью, которые создают дополнительную нагрузку на систему здравоохранения.

Во время эпидемии Эболы в Восточной Африке в 2014 г. учреждения здравоохранения закрывались из-за нехватки медицинского персонала и страхов по поводу контакта с болезнью, что привело к значительным затруднениям в получении общей медицинской помощи, а зачастую и к ее недоступности. Недостаток общей медицинской помощи при малярии, ВИЧ/СПИДе и туберкулезе стал, по некоторым оценкам, причиной смерти 10600 человек в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне.7 Эта цифра сопоставима с 11300 летальными случаями,

непосредственно вызванными лихорадкой Эбола в упомянутых странах.8 Наблюдение за 45 учреждениями здравоохранения в Гвинее во время пандемии Эболы выявило 31-процентное снижение амбулаторных обращений женщин и детей за рутинной медицинской помощью.9 Кроме того, перераспределение средств, медицинских ресурсов и персонала привели к снижению на 30% уровня общей детской иммунизации в пострадавших странах.10 Во время пандемии свиного гриппа 2009 г. занятость больничных коек, в основном, пациентами с гриппом и пневмонией связывалась со статистически значительным ростом смертности от острого инфаркта миокарда и инсульта.11 Необходимо заметить, что в условиях пандемии зачастую крайне затруднительно достоверно отделить те случаи смертности, причиной которой стала собственно пандемия, от случаев смерти от других заболеваний.

В условиях пандемий численность работников здравоохранения заметно снижается вследствие заболеваемости, смертности и уклонения от работы из-за опасений заболеть. Вирусные геморрагические лихорадки типа Эболы оказывают серьезное влияние на тех медиков, которые особенно подвержены контакту с инфицированным материалом. Так, во время первой вспышки Эболы в Заире в 1976 г. госпиталь в Ямбуку закрылся по причине того, что 11 из 17 работавших в нем представителей медицинского персонала умерли от этой болезни.12 При вспышке Эболы в той же стране в 1995 г. в Киквите 24% заболевших оказались медиками.13 Во время вспышки 2014 г. в Западной Африке смертность от Эболы среди медицинского персонала составила 8% в Либерии; 7% в Сьерра-Леоне и 1% в Гвинее.14 Если работники здравоохранения не погибают, их работоспособность во многих случаях значительно снижается. На пике вспышки пандемического гриппа до 40% медработников могут не выйти на работу по причине того, что болеют сами, ухаживают за заболевшими членами семьи или вынуждены сидеть с детьми вследствие закрытия школ или опасения заразиться.15

III. Экономические последствия

Пандемии, как правило, либо вызывают острый, кратковременный финансовый шок, либо наносят долгосрочный ущерб экономическому развитию. Первичные мероприятия по сдерживанию или ограничению распространения заболевания (отслеживание контактов, введение карантина, изоляция заболевших и т. п.) требуют значительных человеческих ресурсов и финансовых затрат.

По мере распространения эпидемии возникает необходимость строительства дополнительных лечебных учреждений для лечения инфицированных, что, вкупе с потребностью в различных расходных материалах (тестах, персональных защитных принадлежностей, лекарств и т. п.), ведет к значительным дополнительным расходам на здравоохранение.

Снижение налоговых поступлений в бюджет, особенно в бедных странах, может усугубить финансовый стресс, вызванный увеличением расходов.

Прямые финансовые потери от пандемий обычно невелики по сравнению с косвенным ущербом для экономического развития в результате сокращения рабочей силы вследствие заболеваемости, смертности и, косвенно, изменения поведения населения из-за страха перед болезнью. Страх является одним из ключевых мотивов поведения при пандемиях. Он заставляет сокращать рабочие места, прерывать транспортное сообщение, закрывать границы между странами и ограничивать перемещение людей, а также разрушает целые отрасли, особенно туризм, торговлю и транспорт.16

Лучше всего в этом плане изучена самая известная эпидемия, с которой сравнивают все современные, а именно эпидемия «испанского гриппа» («испанки»). Эта эпидемия началась в последние месяцы Первой мировой войны. В 1918-1919 годах в течение 18 месяцев в мире от этой эпидемии умерло, по разным данным, 50-90 млн человек, или 2,7-5,3% населения Земли. Было заражено около 500 млн человек, или 21,5% населения планеты. Эксперты подсчитали, что в 1919-1921 годах «испанка» стоила Австралии 3% ВВП, Великобритании — 17%, Канаде — 15%, а США — 11% ВВП. По некоторым оценкам, ущерб от сопоставимой по масштабам эпидемии обошелся бы сейчас мировой экономике в три триллиона долларов.17

От SARS в 2002-2003 годах умерло более 900 человек, в основном в материковом Китае (348 смертей) и Гонконге (298 смертей). Всего было зарегистрировано 8436 случаев инфицирования в 30 странах мира, а смертельные исходы были также зафиксированы в Сингапуре, Канаде, Тайване, Вьетнаме, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах. Хотя экономические последствия этой пандемии и не были катастрофическими, они тем не менее затронули определенные сектора. Одним из наиболее пострадавших оказался транспортный сектор, в первую очередь, пассажирские авиаперевозки: так, пассажиропоток в Гонконг упал на 65% по сравнению с аналогичным показателем предыдущего года. С марта по апрель 2003 г. общее число прибывающих в регион пассажиров снизилось с 1347386 до 493666 человек, а ежедневный пассажиропоток — с примерно 27500 до менее 5000 человек к концу апреля 2003 г. Такие компании, как «Cathay Pacific», были вынуждены отменить свыше 45 своих регулярных рейсов, при этом число перевезенных пассажиров упало на 80% с 1 млн до 200 тысяч, что привело к снижению доходов авиакомпании с 15,3 млн до немногим более полумиллиона долларов США, т. е. на более чем 70%. Общий ущерб от SARS для пострадавших от эпидемии стран Азиатско-Тихоокеанского региона оказался в диапазоне 0,5-1% ВВП. При этом прямой ущерб для азиатских стран оценивается в 12-18 млрд. долларов, а косвенный ущерб для мировой экономики — в 30-100 млрд. долларов.18

Паника вокруг «птичьего гриппа» H5N1 началась в 2003 г., когда воспоминания об атипичной пневмонии были еще свежими. Этот вирус обладает очень высокой летальностью (порядка 50%), но почти не передается от человека к человеку; для заражения нужно очень тесно контактировать с инфицированной птицей. По данным ВОЗ, по состоянию на 30 октября 2009 г. в 2003-2009 годах от «птичьего гриппа» скончались 262 человека из 16 стран мира.19 Экономический ущерб от птичьего гриппа, измеряемый миллиардами долларов, оказался сопоставимым с ущербом от SARS, но был связан, главным образом, с гибелью поголовья домашней птицы. Для сравнения, одна лишь эпидемия птичьего гриппа другого штамма (H7N9) в 2013 г. нанесла китайским производителям птицы ущерб в 6,6 млрд долларов.20

Еще одним штаммом гриппа, способным в результате мутаций перекинуться с животного на человека и вызвавшим ряд эпидемий, стал «свиной грипп». Вспышки этого гриппа возникали в 1976, 1988 и 2007 годах. В 2009 г. Всемирная организация здравоохранения и Центр по контролю и профилактике заболеваний США выразили серьезную обеспокоенность из-за распространения этого вида гриппа после того, как болезнь привела к высокой смертности в Мексике. Уровень пандемической угрозы тогда был поднят с четырех до пяти баллов из шести возможных. К августу 2009 г. по всему миру были зарегистрированы более 182 тысяч случаев заражения и 1799 случаев смертей в 177 странах.21 Вирус

распространился по всему миру, и 11 июня 2009 г. ВОЗ объявила о первой пандемии за последние 40 лет — пандемии свиного гриппа. Сумма ущерба от пандемии могла достигать 55 млрд. долларов США, а наиболее пострадавшими отраслями оказались животноводство, туризм, транспорт и финансовый сектор.

Следом за различными мутированными версиями гриппа пришла лихорадка Эбола. Если азиатские эпидемии опасны вследствие высокой интеграции Восточной Азии в мировую экономику и транспортную сеть, то в целом эпидемиям наиболее подвержена Африка с ее бедностью, социальными проблемами и массовым перемещением населения, в т. ч. из-за гражданских войн. Вспышка лихорадки Эбола в 2013-2016 годах остается крупнейшей эпидемией этой болезни в истории. По оценке Всемирного банка, прямой ущерб от эпидемии для трех наиболее пострадавших стран — Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне — составил 2,2 млрд. долларов, однако общий ущерб с учетом роста безработицы, стоимости социальных программ и ущерба для здоровья населения оценивается в 53 млрд. долларов.

Пандемия Эболы, начавшись в декабре 2013 г., продолжалась два с половиной года. Было инфицировано 28652 человека, 11325 из которых умерли. Около 99% всех случаев заболевания были зарегистрированы в трех африканских странах — Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне.22 Суммарный экономический ущерб этим странам составил 2,2 млрд. долларов. Пандемия нанесла урон не только индустрии транспорта и туризма, но и другим секторам.

С конца декабря 2019 г. крупнейшие СМИ всего мира ежедневно на первых полосах публикуют сообщения о новом инфекционном заболевании, вызванным коронавирусом 2019-nCoV. В городе Ухань с населением 11 млн человек, где были зафиксированы первые случаи заболевания, ввели карантин, было прервано железнодорожное сообщение и авиасообщение. 30 января 2020 г. ВОЗ объявила распространение коронавируса угрозой всемирного значения. По данным ВОЗ на 20 сентября 2020 г., в мире было инфицировано около 30,7 млн человек, из которых более 954 млн умерло.23 Экономический ущерб от этой пандемии только предстоит оценить.

IV. Социальные и политические последствия

Эпидемии и пандемии могут иметь серьезные социальные и политические последствия, ослабляя государства, провоцируя внешне- и внутриполитические противоречия, усугубляя социальную напряженность и дискриминацию. Пандемии прошлого становились причиной серьезных социальных и политических потрясений, обусловленных шоковыми последствиям массовой смертности и вызванных ею демографических сдвигов. В частности, смертность от завезенных на американский континент оспы и других болезней стала непосредственной причиной краха многих коренных обществ, ослабив их институты и военный потенциал до такого уровня, при котором они оказались уязвимыми перед европейскими завоевателями.24 Последующие пандемии не имели столь драматических последствий, главным образом, из-за появления более совершенных средств и методов профилактики и лечения инфекционных болезней.

Как показывает опыт, эпидемии и пандемии могут способствовать усилению политических трений и провоцировать беспорядки. Особенно острыми эти проблемы могут оказаться для государств с нестабильными политическими системами, в которых недавно имело место насилие или продолжаются

вооруженные конфликты. Во время пандемии Эболы в 2014 г. такие меры по предупреждению распространения болезни, как введение карантина и комендантского часа, оценивались некоторыми представителями общественности и оппозиционными силами в Либерии крайне подозрительно, что неоднократно выливалось в ожесточенные столкновения с силами безопасности.25 Латентные политические трения между ранее воевавшими в Либерии группировками вновь напомнили о себе на раннем периоде эпидемии, проявившись в угрозах в адрес медицинских работников, нападениях на них и на учреждения здравоохранения. Помимо Либерии, политические разногласия также усилились в Гвинее и Сьерра-Леоне, где в адрес властей выдвигались обвинения в манипулировании кризисной ситуацией и в злоупотреблении ограничительными мерами для удержания власти. В свою очередь, власти обвиняли представителей оппозиции в саботаже мероприятий по борьбе с болезнью. Хотя трения не привели к масштабным беспорядкам и насилию, они существенно осложнили проведение мероприятий по борьбе с пандемией. В Сьерра-Леоне, например, пришлось отложить введение карантина в подконтрольных оппозиции районах из-за опасений спровоцировать резко негативную политическую реакцию со стороны оппонентов власти.26

Ситуация с пандемией COVID-19 также дает массу примеров использования фактора коронавирусной инфекции как во внутри-, так и во внешнеполитических интересах: можно вспомнить, например, резонансное решение Д.Трампа о выходе США из ВОЗ.

Вспышки массовых заболеваний имеют как прямые, так и косвенные социальные последствия. Распространение паники среди населения способно вызвать его массовую миграцию. Так, вспышка чумы в г. Сурате (Индия) в 1994 г., несмотря на относительно малое количество подтвержденных случаев, побудила покинуть свои дома порядка 500 тысяч человек (примерно 20% всего населения города).27 При этом мигранты оказываются в ситуации повышенных рисков из-за антисанитарных условий проживания, плохого питания и других факторов, способных спровоцировать дальнейшее распространение болезни.

Наконец, вспышки массовых заболеваний могут стать поводом для стигматизации уязвимых социальных групп (например, этнических меньшинств), которые обвиняются в появлении и распространении болезни. Такая стигматизация наблюдалась во время вспышки бубонной чумы в Европе в отношении еврейских общин, когда их представители подвергались гонениям и насилию. Современные эпидемии провоцируют более тонкие формы дискриминации: например, избегание общения и контактов с представителями этнических меньшинств, ассоциируемых с очагами возникновения инфекции. Так, находившиеся в Гонконге выходцы из Африки жаловались на социальную изоляцию и экономические трудности, ставшие результатом их отождествления с эпидемией Эболы.28

V. Юридические последствия

Международные медико-санитарные правила в редакции 2005 г. представляют собой важнейший правовой инструмент обеспечения глобальной безопасности в области здравоохранения. Речь идет о вопросах профилактики, выявления и оценки вызовов и, в случае необходимости, согласованного реагирования на те события, которые могут вылиться в чрезвычайную ситуацию международного масштаба. Как отмечается в статье 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г., государства обязуются

принимать все необходимые меры для обеспечения здоровья своих граждан, что позволит осуществить «предупреждение и лечение эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними». Согласно комментарию Комитета ООН по экономическим, социальным и культурным правам, «государства несут индивидуальную и совместную ответственность в том, чтобы осуществлять взаимодействие в случае бедствий и обеспечивать гуманитарную помощь в чрезвычайных ситуациях… С учетом того, что некоторые заболевания легко пересекают границы государств, международное сообщество несет коллективную ответственность по данному вопросу». Комитет особо подчеркнул, что «экономически развитые государства несут особую ответственность. за то, чтобы

29

помогать развивающимся государствам в данном отношении».29

В этой связи актуализируется вопрос об ответственности государств и международных организаций в контексте распространения эпидемий, пандемий и массовых заболеваний.

Наиболее активные попытки выработки единого международно-правового подхода к данной проблеме были предприняты практически одновременно с окончанием работы Комиссии международного права ООН над проектами статей о международной ответственности. Вспышка SARS в Юго-Восточной Азии в 2003 г. стала одним из первых поводов задуматься о связанных с массовыми заболеваниями проблемах как об угрозах международной и региональной безопасности. Важным юридическим вопросом является использование действий или бездействия отдельных государств в качестве возможного основания для международной ответственности.

Очевидно, что перспективы привлечения государства к ответственности за распространение эпидемии посредством обращения в орган международного правосудия (например, в Международный Суд ООН) весьма туманны. Приемлемыми вариантами установления международной ответственности в данном случае можно считать многостороннюю комиссию, состоящую из представителей наиболее пострадавших стран.

Наиболее проблемным моментом является определение конкретных форм международной ответственности. И для государств, и для международных организаций таких форм существует три: компенсация, реституция и сатисфакция. Однако поскольку государство, виновное в действии или бездействии, приведшем к распространению массового заболевания за пределы национальных границ, является не только потенциальным ответчиком, но и одновременно пострадавшей стороной, установление конкретных форм ответственности, особенно материального характера, существенно осложняется. Очаг распространения заболеваний автоматически становится своеобразной «зоной отчуждения», поскольку на перемещение людей и товаров накладываются существенные ограничения, что ощутимо сказывается на инвестиционной и туристической привлекательности соответствующего государства. Фактически, можно рассчитывать на установление ответственности со стороны виновного государства лишь в такой форме, как сатисфакция, которая может выражаться в выражении сожаления и гарантиях неповторения.

Очевидно, что по состоянию на сегодняшний день привлечение государства к ответственности за распространение массовых заболеваний практически невозможно — в практическом смысле речь может идти лишь добровольной выплате компенсаций ex gratia. Единственным относительно реалистичным сценарием является привлечение к международной ответственности за действия, с

которыми распространение массовых заболеваний имеет тесную связь, например,

30

за преступления агрессии или геноцида.30

VI. Заключение

В современных условиях международная безопасность в сфере общественного здравоохранения зависит от способности каждой страны действовать эффективно и вносить свой вклад в обеспечение общей безопасности. Поскольку информация распространяется в мире особенно быстро, обмен важными медико-санитарными сведениями становится одним из наиболее реальных путей обеспечения глобальной безопасности в рассматриваемой сфере. В то же время моментальность передачи информации за рубеж более не позволяет правительствам утаивать вспышки болезней, как это нередко делалось ранее, когда власти не желали сообщать о таких вспышках, опасаясь нанести своей экономике ущерб из-за дезорганизации торговли, поездок и туризма. В действительности, слухи и недомолвки наносят больше вреда, чем факты. Доверие строится на прозрачности и необходимо для международного сотрудничества в рассматриваемой сфере.

Многие чрезвычайные ситуации в сфере здравоохранения можно было бы предотвратить или взять под более действенный контроль в том случае, если бы национальные системы здравоохранения были мощнее и лучше подготовлены. Некоторым странам труднее, чем другим, противостоять угрозам из-за отсутствия необходимых ресурсов, неразвитости инфраструктуры здравоохранения, недостаточного финансирования и нехватки квалифицированного медицинского персонала, или из-за повреждения или разрушения такой инфраструктуры в результате вооруженного конфликта, стихийного бедствия и т. п.

Ни одна страна, независимо от своих возможностей, экономического потенциала и технического уровня, не в состоянии в одиночку предотвращать и выявлять все угрозы общественному здравоохранению, а тем более реагировать на них. Отдельно взятым государствам трудно оценить степень такого рода угроз, что делает необходимым анализ их глобального масштаба и требует эффективной координации действий на международном уровне. С учетом этого представляется, что открытый обмен знаниями, технологиями и материалами, в т. ч. вирусами и другими лабораторными образцами, послужит оптимизации деятельности по обеспечению эпидемиологической безопасности в глобальном масштабе. Следует укреплять национальные системы здравоохранения для того, чтобы эффективно прогнозировать опасности как на международном, так и на национальном уровнях и обеспечить разработку действенных стратегий противодействия распространению эпидемий, пандемий и массовых заболеваний.

Обеспечение глобальной эпидемиологической безопасности зависит от уровня доверия и сотрудничества как между государственным и частным секторами общества, так и внутри каждого из них. Это необходимо для того, чтобы обеспечить доступ всех заинтересованных органов (включая министерства здравоохранения, сельского хозяйства, финансов, транспорта, торговли и туризма), иных структур и лиц к своевременной и точной информации для подготовки и последующей реализации эффективных решений.

Одну из ключевых ролей в данном процессе должна продолжить играть Всемирная организация здравоохранения, опираясь на свои системы санитарно-эпидемиологического контроля, глобального оповещения и реагирования, а также на свой многолетний опыт в качестве лидера в области

глобального общественного здравоохранения и партнерские отношения с правительствами, организациями системы ООН, гражданским обществом, научным сообществом, частным сектором и средствами массовой информации.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Пандемия // Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/ %D0%9F% D0%90% D0%9 D% D00/o940/oD00/o950/o D0%9C% D0%98%D0%AF;

Эпидемия // Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/ 0/oD00/oAD0/oD00/o9F0/oD00/o980/oD00/o940/oD00/o950/oD00/o9C0/oD00/o980/oD00/oAF.

2 Холиков И.В. Правовое обеспечение международного сотрудничества в области медицины и здравоохранения в условиях чрезвычайных ситуаций. — М.: «Истоки», 2007.

3 Международные медико-санитарные правила (2005 г.) 2-е изд. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2008. URL: http://www.who.int/ihr/IHR_2005_ru.pdf.

4 Жданов К.В., Холиков И.В. Болезнь, вызываемая вирусом Эбола: от теории к практике // Журнал инфектологии. 2015. № 1. С. 5-14.

5 DeWitte S.N. 2014. Mortality risk and survival in the aftermath of the medieval black death // PLoS One. V. 9. № 5. 2014. P. E96513.

6 WHO Global Health Observatory Data. URL: http://www.who.int/gho/hiv/en.

7 Parpia A.S., Ndeffo-Mbah M.L., Wenzel N.S., Galvani A.P. Effects of response to 2014-2015 Ebola outbreak on deaths from malaria, HIV/AIDS, and tuberculosis, West Africa // Emerging Infectious Diseases V. 22. № 3. 2016. P. 433-441.

8 Zika Virus Disease. Yellow Fever. Ebola Virus Decease. World Health Organization Situation Report. 28.04.2016. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205686/WHOsitrep_28Apr2016_eng.pdf? sequence=1.

9 Barden-O’Fallon J., Barry M.A., Brodish P., Hazerjian J. Rapid assessment of Ebola-related implications for reproductive, maternal, newborn and child health service delivery and utilization in Guinea // PLOS Currents Outbreaks. 4 August 2015. URL: https://currents.plos.org/outbreaks/article/rapid-assessment-of-ebola-related-implications-for-reproductive-maternal-newborn-and-child-health-service-delivery-and-utilization-in-guinea.

10 Assessing the Socio-Economic Impacts of Ebola Virus Disease in Guinea, Liberia, and Sierra Leone: the Road to Recovery. — N.Y.: UN Development Program (UNDP), 2014. URL: https://www.undp.org/content/ dam/rba/docs/Reports/EVD %20Synthesis%20Report%2023Dec2014.pdf.

11 Холиков И.В. Ук. соч.

12 Report of an International Commission: Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976 // Bulletin of the World Health Organization. V. 56. № 2. 1978. P. 271-293.

13 Rosello A., Mossoko M., Flasche S. et al. Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo, 19762015 // ELife. № 4. 2015. P. E09015.

14 Evans D.K., Goldstein M., Popova A. Health-care worker mortality and the legacy of the Ebola epidemic // The Lancet Global Health. V. 3. № 8. 2015. P. E439-E440.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15 Burns A., Van der Mensbrugghe D., Timmer H. Evaluating the Economic Consequences of Avian Influenza. Working Paper 47417. — Washington D.C.: World Bank, 2006.

URL: http://documents1.worldbank.org/curated/en/ 977141468158986545/pdf/474170WP0Evalu101PUBLIC 10Box334133B.pdf.

16 Jonas O.B. Pandemic Risk. World Development Report 2014. — Washington D.C.: World Bank, 2013.

URL: https://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/HDN/Health/WDR14_bp_Pandemic_ Risk_Jonas.pdf.

17 McKibbin W.J., Sidorenko A.A. Global Macroeconomic Consequences of Pandemic Influenza. — Sydney: Lowy Institute for International Policy, 2006.

18 Noy I., Shields D. The 2003 Severe Acute Respiratory Syndrome Epidemic: A Retroactive Examination of Economic Costs. Asian Development Bank (ADB) Economics Working Paper Series. № 591. October 2019. URL: https://www.adb.org/publications/sars-epidemic-2003-examination-economic-costs.

19 Число жертв атипичной пневмонии, «птичьего» и «свиного» гриппа // РИА «Новости». 30.10.2019. URL: https://ria.ru/20091030/191307108.html.

20 Экономические последствия распространения птичьего гриппа: обобщение // РИА «Новости». 17.01.2006. URL: https://ria.ru/20060117/43045998.html.

21 Pandemic (H1N1) 2009 — Update 62 (revised 21 August 2009). World Health Organization. URL: https://www.who.int/csr/don/2009_08_21/en.

22 Kholikov I.V., Sazonova K.L. The Ebola Response Team deployment in the Guinea Republic: organizational, ethical, legal issues and a problem of responsibility // Ethical Challenge for Military Health Care Personnel. Eds. D.Messelken and D.Winkler. — N.Y.: Routledge, 2018. P. 38-51.

23 WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. URL: https://covid19.who.int.

24 Diamond J. Guns, Germs, and Steel: the Fates of Human Societies. — N.Y.: Norton, 2009.

25 McCoy T. Why the brutal murder of several Ebola workers may hint at more violence to come // Washington Post. 19 September 2014.

26 The Politics behind the Ebola Crisis. International Crisis Group (ICG) Africa Report № 232. — Brussels: ICG, 2015. URL: https://d2071andvip0wj.cloudfront.net/232-the-politics-behind-the-ebola-crisis.pdf.

27 Barrett R., Brown P.J. Stigma in the time of influenza: social and institutional responses to pandemic emergencies // Journal of Infectious Diseases. V. 197. Suppl. 1. 2008. P. S34-S37.

28 Yuen-man Siu J. Influence of social experiences in shaping perceptions of the Ebola virus among African residents of Hong Kong during the 2014 outbreak: a qualitative study // International Journal for Equity in Health. V. 14. № 88. 2015. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4595049/pdf/ 12939_2015_Article_ 223.pdf.

29 General Comment 14: The right to the highest attainable standard of health (article 12) (2000). Adopted by the Committee on Economic, Social and Cultural Rights at the Twenty-second Session. E/C.12/2005/4. Office of the UN High Commissioner for Human Rights, 11 August 2000.

URL: https://www.ohchr.org/EN/Issues/Education/Training/Compilation/Pages/e)GeneralCommentNo14Therig httothehighestattainablestandardofhealth(article12)(2000).aspx.

30 Холиков И.В., Сазонова К.Л. Международно-правовые аспекты ответственности государств и международных организаций за распространение эпидемий, пандемий и массовых заболеваний // Военно-медицинский журнал. 2015. Т. 336. № 8. С. 51-57.

БИБЛИОГРАФИЯ / BIBLIOGRAPHY

1. Assessing the Socio-Economic Impacts of Ebola Virus Disease in Guinea, Liberia, and Sierra Leone: the road to Recovery. — N.Y.: UN Development Program (UNDP), 2014.

URL: https://www.undp.org/content/dam/rba/docs/Reports/EVD%20Synthesis%20Report% 2023 Dec2014.pdf.

2. Barden-O’Fallon J., Barry M.A., Brodish P., Hazerjian J. Rapid assessment of Ebola-related implications for reproductive, maternal, newborn and child health service delivery and utilization in Guinea // PLOS Currents Outbreaks. Ed. 1. 4 August 2015.

DOI: 10.1371/currents.outbreaks.0b0ba06009dd091bc39ddb3c6d7b0826.

URL: https://currents.plos.org/outbreaks/article/rapid-assessment-of-ebola-related-implications-

for-reproductive-maternal-newborn-and-child-health-service-delivery-and-utilization-in-guinea.

3. Barrett R., Brown P.J. Stigma in the time of influenza: social and institutional responses to pandemic emergencies // Journal of Infectious Diseases. V. 197. Suppl. 1. 2008. P. S34-S37. DOI: 10.1086/524986.

4. Burns A., Van der Mensbrugghe D., Timmer H. Evaluating the Economic Consequences of Avian Influenza. Working Paper № 47417. — Washington D.C.: World Bank, 2006.

URL: http://documents1.worldbank.org/curated/en/977141468158986545/pdf/474170WP0Evalu1 01PUBLIC10Box334133B.pdf.

5. Chislo zhertv atipichnoi pnevmonii, «ptichiego» i «svinogo» grippa // RIA «Novosti». 30.10.2019. URL: https://ria.ru/20091030/191307108.html.

Число жертв атипичной пневмонии, «птичьего» и «свиного» гриппа // РИА «Новости». 30.10.2019. URL: https://ria.ru/20091030/191307108.html.

6. DeWitte S.N. Mortality risk and survival in the aftermath of the medieval black death // PLoS One. V. 9. № 5. 2014. P. E96513. DOI: 10.1371/journal.pone.0096513.

7. Diamond J. Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies. — N.Y.: Norton, 2009.

8. Ekonomicheskie posledstvia rasprostranenia ptichyego grippa: оbobshchenie // RIA «Novosti». 17.01.2006. URL: https://ria.ru/20060117/43045998.html.

Экономические последствия распространения птичьего гриппа: обобщение // РИА «Новости». 17.01.2006. URL: https://ria.ru/20060117/43045998.html.

9. Epidemia // Bol’shaia meditsinskaia entsiklopedia. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/ %D0%AD%D0%9F%D0%98%D0%94%D0%95%D0%9C%D0%98%D0%AF.

Эпидемия // Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index. php/%D0%AD%D0%9F%D0%98%D0%94%D0%95%D0%9C%D0%98%D0%AF.

10. International Health Regulations (2005). 2nd ed. — Geneva: World Health Organization, 2005. URL: http://www.who.int/ihr/IHR_2005_en.pdf.

11. Evans D.K., Goldstein M., Popova A. Health-care worker mortality and the legacy of the Ebola epidemic // The Lancet Global Health. V. 3. No 8. 2015. P. E439-E440.

DOI: 10.1016/S2214-109X(15)00065-0.

12. General Comment 14: The right to the highest attainable standard of health (article 12) (2000). Adopted by the Committee on Economic, Social and Cultural Rights at the Twenty-second Session. E/C.12/2005/4. Office of the UN High Commissioner for Human Rights, 11 August 2000. URL: https://www.ohchr.org/EN/Issues/Education/Training/Compilation/Pages/e )GeneralCommentNo14Therighttothehighestattainablestandardofhealth(article12)(2000).aspx.

13. Jonas O.B. Pandemic Risk. World Development Report 2014. — Washington D.C: World Bank. 2013. URL: https://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/HDN/Health/WDR14_ bp_Pandemic_Risk_Jonas.pdf.

14. Kholikov I.V. Pravovoe obespechenie mezhdunarodnogo sotrudnichestva v oblasti meditsiny i zdravoohraneniya v usloviyahchrezvychainyh situatsyj. — M.: «Istoki», 2007.

Холиков И.В. Правовое обеспечение международного сотрудничества в области медицины и здравоохранения в условиях чрезвычайных ситуаций. — М.: «Истоки», 2007.

15. Kholikov I.V., Sazonova K.L. Mezhdunarodno-pravovye aspekty otvetstvennosti gosudarstv i mezhdunarodnykh organizatsiy za rasprostraneniye epidemiy, pandemiy i massovykh zabolevaniy // Voenno-meditsinskiy zhurnal. V. 336. № 8. 2015. P. 51-57.

Холиков И.В., Сазонова К.Л. Международно-правовые аспекты ответственности государств и международных организаций за распространение эпидемий, пандемий и массовых заболеваний // Военно-медицинский журнал. 2015. Т. 336. № 8. С. 51-57.

16. Kholikov I.V., Sazonova K.L. The Ebola Response Team deployment in the Guinea Republic: organizational, ethical, legal issues and a problem of responsibility // Ethical Challenge for Military Health Care Personnel. Eds. D.Messelken and D.Winkler. — N.Y.: Routledge, 2018. P. 38-51.

17. McCoy T. Why the brutal murder of several Ebola workers may hint at more violence to come // Washington Post. 19 September 2014.

18. McKibbin W.J., Sidorenko A.A. Global Macroeconomic Consequences of Pandemic Influenza. -Sydney: Lowy Institute for International Policy, 2006.

19. Noy I., Shields D. The 2003 Severe Acute Respiratory Syndrome Epidemic: A Retroactive Examination of Economic Costs. Asian Development Bank (ADB) Economics Working Paper Series. № 591. October 2019. URL: https://www.adb.org/publications/sars-epidemic-2003-examination-economic-costs.

20. Pandemia // Bol’shaia meditsinskaia entsiklopedia. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/ %D0%9F%D0%90%D0%9D%D0%94%D0%95%D0%9C%D0%98%D0%AF.

Пандемия // Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index. php/%D0%9F%D0%90%D0%9D%D0%94%D0%95%D0%9C%D0%98%D0%AF.

21. Pandemic (H1N1) 2009 — update 62 (revised 21 August 2009). World Health Organization. URL: https://www.who.int/csr/don/2009_08_21/en.

22. Parpia A.S. Ndeffo-Mbah M.L., Wenzel N.S., Galvani A.P. 2016. Effects of response to 20142015 Ebola outbreak on deaths from malaria, HIV/AIDS, and tuberculosis, West Africa // Emerging Infectious Diseases V. 22. № 3. 2016. P. 433-41. DOI: 10.3201/eid2203.150977.

23. Report of an International Commission: Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976 // Bulletin of the World Health Organization. V. 56. № 2. 1978. P. 271-293.

24. Rosello A., Mossoko M., Flasche S. et al. Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo, 1976-2015 // ELife. № 4. 2015. P. E09015. DOI: 10.7554/eLife.09015.

25. The Politics Behind the Ebola Crisis. International Crisis Group (ICG) Africa Report № 232. -Brussels: ICG, 2015. URL: https://d2071andvip0wj.cloudfront.net/232-the-politics-behind-the-ebola-crisis.pdf.

26. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. URL: https://covid19.who.int.

27. WHO Global Health Observatory Data. URL: http://www.who.int/gho/hiv/en.

28. Zika Virus Disease. Yellow Fever. Ebola Virus Decease. World Health Organization. Situation Report. 28.04.2016. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205686/WHOsitrep_ 28Apr2016_eng.pdf?sequence=1.

29. Yuen-man Siu J. Influence of social experiences in shaping perceptions of the Ebola virus among African residents of Hong Kong during the 2014 outbreak: a qualitative study // International Journal for Equity in Health. V. 14. № 88. 2015.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4595049/pdf/12939_2015_Article_223.pdf. DOI: 10.1186/s12939-015-0223-6.

30. Zhdanov K.V., Kholikov I.V. Bolezn’, vyzyvaemaya virusom Ebola: ot teorii k praktike // Zhurnal infektologii. № 1. 2015. P. 5-14. DOI: 10.22625/2072-6732-2015-7-1-5-17.

Жданов К.В., Холиков И.В. Болезнь, вызываемая вирусом Эбола: от теории к практике // Журнал инфектологии. 2015. № 1. С. 5-14. DOI: 10.22625/2072-6732-2015-7-1-5-17.

Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 года был выделен новый коронавирус, который стал причиной серии случаев пневмонии в городе Ухань, провинции Хубэй, Китай. Быстрое распространение вируса привело к эпидемии в Китае, за которой последовала всемирная пандемия. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила инфекции название «COVID-19» (англ. COronaVIrus Disease 2019) [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, обозначен как SARS-CoV-2, до этого он назывался 2019-nCoV.

Информация о COVID-19 постоянно пополняется. ВОЗ и Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) были изданы временные клинические руководства [2, 3]. Ссылки на эти и другие руководства по теме можно найти в других разделах (см. «Ссылки на общедоступные руководства» ниже).

В этой статье будут обсуждаться эпидемиология, клиническое течение, диагностика и профилактика COVID-19. Тактика ведения COVID-19 обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Внебольничные коронавирусы, а также коронавирусы, вызывающие тяжелый острый респираторный синдром (SARS) и Ближневосточный респираторный синдром (MERS), также обсуждаются в других материалах (см. «Coronaviruses», «Severe acute respiratory syndrome (SARS)» и «Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology»).

Полногеномное секвенирование и филогенетический анализ указывают, что коронавирус, который вызывает COVID-19 — это бета-коронавирус, относящийся к другой кладе того же подрода, что и вирус SARS (а также несколько коронавирусов летучих мышей). Структура области рецептор-связывающего гена очень схожа с таковой у коронавируса SARS — было показано, что вирусы используют один и тот же рецептор (ангиотензин-превращающий фермент 2 типа — АПФ-2) для проникновения в клетку [4]. В связи с этим группа Международного комитета по таксономии вирусов, занимающаяся изучением коронавирусов, предложила назвать его «SARS-CoV-2» (коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром 2 типа) [5].

Другой представитель рода бета-коронавирусов, вирус MERS, по-видимому, имеет более отдаленное родство с SARS-CoV-2 [6, 7]. Наибольшее сходство последовательности РНК SARS-CoV-2 отмечается с двумя коронавирусами летучих мышей, и вероятно, что именно летучие мыши явились первичным источником вируса. Пока неизвестно, передается ли вирус непосредственно от летучих мышей или путем какого-то другого механизма (например, через промежуточного хозяина) [8] (см. «Coronaviruses», раздел «Viral serotypes»).

В ходе филогенетического анализа 103 штаммов SARS-CoV-2 из Китая было идентифицировано два разных серотипа SARS-CoV-2, обозначенных как тип L (около 70 % циркулирующих штаммов) и тип S (около 30 %) [9]. Тип L преобладал в первые дни эпидемии в Китае, но за пределами города Ухань соотношение штаммов изменялось. Клиническое значение этих результатов остается неясным.

Во всем мире зарегистрировано более трех миллионов подтвержденных случаев COVID-19. Постоянно обновляемые данные о количестве случаев заболевания на английском языке можно найти на сайтах ВОЗ и CDC. Здесь можно найти интерактивную карту, на которой отмечены подтвержденные случаи по всему миру.

Со времени появления первых случаев в городе Ухань в конце 2019 года в Китае было зарегистрировано более 80 000 случаев COVID-19, причем большинство из них в провинции Хубэй и соседствующих с ней провинциях. В ходе совместного расследования ВОЗ и Китая было установлено, что эпидемия в Китае достигла своего пика в феврале 2020 года [10], а к началу марта число новых случаев заболевания значительно снизилось.

В то же время эпидемическая обстановка во всем мире продолжила ухудшаться. Случаи заболевания были зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды, и их число неуклонно растет во всем мире. В США случаи COVID-19 зарегистрированы во всех 50 штатах, в Вашингтоне, как минимум, в четырех районах [11]. Заболеваемость варьируется в разных штатах и, вероятно, зависит от ряда факторов, к которым можно отнести плотность населения и демографические показатели, доступность тестирования и прозрачность отчетности, а также своевременность и продолжительность противоэпидемических мероприятий. Именно вспышки в учреждениях длительного ухода и приютах для бездомных в США доказали риск контакта и заражения в местах скопления людей [12–14] (см. «Риск передачи» ниже).

В настоящее время отсутствует полное понимание механизмов передачи. Эпидемиологическое расследование в г. Ухань в начале вспышки выявило связь первых случаев болезни с рыбным рынком, на котором продавали живых животных. Большинство пациентов первой волны работали на этом рынке или делали там покупки. Впоследствии его закрыли на дезинфекцию [15]. Однако по мере развития вспышки основным способом распространения стала передача от человека к человеку.

Точный механизм передачи SARS-CoV-2 от человека к человеку неизвестен. Считается, что это происходит при распространении капель секрета дыхательных путей, как при гриппе. Содержащие вирус капли попадают в окружающую среду при кашле, чихании и разговоре, а при контакте со слизистыми оболочками другого человека заражают его. Инфекция также может развиться, если человек прикасается к инфицированной поверхности, а затем трогает глаза, нос или рот. Капли, как правило, не распространяются дальше шести шагов (около двух метров) и не задерживаются в воздухе.

Вопрос о том, может ли SARS-CoV-2 передаваться только воздушным путем (посредством более мелких частиц, чем капли, которые остаются в воздухе длительный период времени и могут передаваться на значительное расстояние) в естественной среде, остается спорным. В одном письме в редакцию описывается исследование, в котором SARS-CoV-2, выращенный на культуре ткани, сохранял жизнеспособность в экспериментально сгенерированных аэрозолях в течение как минимум трех часов [16]. В некоторых исследованиях вирусная РНК была обнаружена в вентиляционных системах и образцах воздуха, взятых в палатах пациентов с COVID-19, но культуральных исследований на наличие жизнеспособного вируса не проводилось [17–19]. В других исследованиях, где применялась высокоскоростная визуализация процесса выдоха, отмечалось, что выдыхаемые капли могут переноситься в газовом облаке по горизонтальным траекториям на расстояние более шести шагов (двух метров) во время разговора, кашля или чихания [20, 21]. Однако прямая связь этих результатов с эпидемиологией COVID-19 и их клиническая значимость остаются неясными. Способность SARS-CoV-2 к воздушной передаче на дальние расстояния пока не была задокументирована [22], а в нескольких отчетах о медицинских работниках, контактировавших с пациентами с неустановленной инфекцией, заражения не произошло несмотря на отсутствие каких-либо средств защиты от вирусного аэрозоля [23, 24]. Неопределенность относительно механизмов передачи отражается в рекомендациях по использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые отличаются в разных странах. Тем не менее, при выполнении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, все же рекомендуются мероприятия, направленные на предотвращение именно аэрозольного пути передачи. Детально они обсуждаются в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

SARS-CoV-2 был обнаружен в образцах, полученных не только из дыхательных путей, в том числе в кале, крови и отделяемом из глаз, но роль этих сред в передаче инфекции неясна [25–29]. Так, в нескольких отчетах описывается обнаружение РНК SARS-CoV-2 в образцах стула даже после того, как вирусная РНК переставала выделяться в образцах из дыхательных путей [28, 29], а в редких случаях жизнеспособный вирус определялся при культуральном исследовании кала [26]. Фекально-оральная передача SARS-CoV-2 не была клинически описана и, согласно совместному отчету ВОЗ и Китая, не являлась значимым фактором в распространении инфекции [30].

В некоторых исследованиях выделения РНК SARS-CoV-2 в крови также сообщалось о положительных результатах [25, 26, 29, 31]. Однако вероятность передачи через кровь (например, через препараты крови или иглы) представляется маловероятной. Респираторные вирусы, как правило, не передаются через кровь, а трансфузионный путь передачи не был зарегистрирован ни для SARS-CoV-2, ни для родственных ему MERS-CoV или SARS-CoV [32] (см. «Blood donor screening: Laboratory testing», раздел «Emerging infectious disease agents»).

• Выделение вируса и заразный период

Интервал, в течение которого человек с COVID-19 остается заразным, не определен. По-видимому, SARS-CoV-2 может передаваться до появления клинических симптомов и во время всего периода заболевания. Следует отметить, что эти выводы основаны на данных о выявлении РНК вируса в образцах секрета дыхательных путей, однако обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на выделение пациентом способных к заражению вирусных частиц — вирионов.

Концентрация вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей наиболее высока в период после начала проявления симптомов и снижается по мере течения заболевания [33–37]. Кроме того, в исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19 ученым удалось выделить вирионы из мазков с носо- и ротоглотки, а также образцов мокроты в первые восемь дней заболевания. После этого периода выделение вирионов прекратилось, несмотря на то, что концентрация вирусной РНК оставалась высокой [35]. Другая группа исследователей построила модель инфицирования, основанную на 77 подтвержденных случаях заражения в Китае (со средней продолжительностью инкубационного периода 5,8 суток). По результатам изучения данной модели с учетом инкубационного периода были сделаны следующие выводы: заразный период начинался за 2,3 дня до первых проявлений, заразность достигала пика за 0,7 дней до первых проявлений, после чего постепенно снижалась в течение 7 дней. Ограничения модели состояли в том, что большинство из этих пациентов были изолированы вскоре после начала клинических проявлений, что снизило риск дальнейшей передачи инфекции независимо от истинной заразности [36]. Эти выводы подкрепляют мнение о том, что пациенты могут быть более заразными на ранних стадиях заболевания, но для подтверждения этой гипотезы необходимо больше данных.

Тем не менее была описана передача SARS-CoV-2 от бессимптомных носителей и пациентов в инкубационном периоде [38–42]. Биологическое обоснование дает исследование вспышки SARS-CoV-2 в учреждении длительного ухода, в ходе которого способные к заражению вирионы были выделены из положительных на РНК образцов, полученных от пациентов не ранее чем за 6 дней до начала клинических проявлений [43]. Однако, частота передачи от бессимптомных носителей или пациентов в инкубационном периоде и ее значение в распространении пандемии остаются неясными. В анализе 157 случаев COVID-19 в Сингапуре, передача во время инкубационного периода привела к 6,4 % случаям заболевания. Контакт происходил за один-три дня до развития симптомов [44]. Широкомасштабный серологический скрининг может помочь лучше понять масштабы бессимптомного носительства и дать информацию для эпидемиологического анализа. Разнообразные серологические тест-системы на SARS-CoV-2 находятся в разработке, а некоторые из них уже получили от FDA США разрешение на применение в случае чрезвычайной ситуации [45, 46].

По-прежнему неизвестно, как долго человек остается заразным. Продолжительность выделения вирусной РНК также является вариабельной, при этом диапазон достаточно широк и может зависеть от тяжести заболевания [29,35,47–49]. В одном из исследований с участием 21 пациента с легкой формой заболевания (без гипоксии), у 90 % тесты на вирусную РНК в мазках из носоглотки были отрицательными спустя 10 дней от появления симптомов. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания тесты оставались положительным дольше [47]. Напротив, в другом исследовании у 56 пациентов с легкой и среднетяжелой формами заболевания (ни один не нуждался в интенсивной терапии), средняя продолжительность выделения вирусной РНК в образцах, взятых из носо- или ротоглотки составляла 24 часа, а наибольшая длительность составила 42 дня [50]. Однако, как упоминалось выше, обнаружение вирусной РНК не всегда коррелирует с выделением способных к инфицированию вирионов. Вероятно, существует некое пороговое значение концентрации вирусной РНК, ниже которого способность к заражению маловероятна. В исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19, которое описывается выше, способный к заражению вирус не выделялся из дыхательных путей в тех случаях, когда концентрация вирусной РНК составляла < 10^6 копий/мл [35]. Согласно информации CDC, в тех случаях, когда после клинического выздоровления в мазках сохраняется вирусная РНК, в течение трех дней ее концентрация падает ниже того уровня, при котором можно выделить способный к репликации вирус. Кроме того, выделение способного к инфицированию вируса из образцов с верхних дыхательных путей спустя более девяти дней течения заболевания еще не было задокументировано [51].

Связь выделения вируса и противоэпидемических мероприятий обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Discontinuation of precautions»).

• Риск передачи инфекции

Риск передачи инфекции от переносчика SARS-CoV-2 варьируется в зависимости от типа и продолжительности контакта, применения профилактических мер, а также от индивидуальных факторов (например, количества вирусных частиц в секрете дыхательных путей). Большинство случаев вторичного заражения было зарегистрировано при внутрисемейном контакте, в местах скопления людей или учреждениях здравоохранения в случаях, когда персонал не использовал СИЗ (в т. ч. в больницах [52] и учреждениях длительного ухода [12]), а также в условиях относительной изоляции (например, круизный лайнер [53]). Однако в сообщениях о сериях случаев заражения в общественных местах или на работе также подчеркивается риск передачи при близком контакте вне дома.

Отслеживание контактов на ранних стадиях эпидемии в различных местах позволило предположить, что большинство случаев вторичного инфицирования отмечалось при внутрисемейных контактах с частотой до 16 % [30, 54–56]. Согласно совместному отчету ВОЗ и Китая уровень вторичного инфицирования COVID-19 составил от 1 до 5 % среди десятков тысяч лиц, контактировавших с зараженными в различных регионах Китая. Большинство из них произошло внутри семьи, при этом уровень вторичного инфицирования составил от 3 до 10 % [30]. В США частота вторичного заражения составила 0,45 % среди 445 близких контактов с 10 подтвержденными пациентами. Среди членов семей этот показатель составил 10,5 % [54]. В схожем исследовании в Корее эти показатели были сопоставимы, вторичное инфицирование происходило в 0,55 % всех контактов и 7,6 % семейных [55].

Сообщалось также о группах случаев после семейных, рабочих или дружеских встреч, где происходили тесные личные контакты [57, 58]. Например, в эпидемиологическом анализе серии случаев в штате Иллинойс была продемонстрирована возможность передачи через две семейные встречи на которых употреблялась общая пища, происходил активный обмен новостями и беседы лицом к лицу с теми, у кого позже подтвердили COVID-19 [57].

Риск передачи при более косвенном контакте (нап. передача от инфицированного на улице, контакт с предметами, с которыми ранее проконтактировал инфицированный) до конца не установлен и, вероятно, низок.

Вирус, находящийся на загрязненных поверхностях, может стать источником инфекции, если люди касаются этих поверхностей, а затем слизистых оболочек губ, глаз или носа. Частота и относительная важность этого пути передачи неясна. Вероятнее всего, окружающие предметы могут стать потенциально важным источником инфекции в условиях значительной контаминации вирусом (например, в доме инфицированного человека или в медицинских учреждениях).

Была описана обширная контаминация SARS-CoV-2 поверхностей в больничной палате, где находились пациенты с COVID-19 [17, 59]. В исследовании, проведенном в Сингапуре, до проведения генеральной уборки в инфекционном изоляторе для пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19 вирусная РНК обнаруживалась на всех тестируемых поверхностях (ручках, выключателях, кроватях и поручнях, внутренней поверхности дверей и окнах, унитазе, раковине) [17]. Вирусная РНК не обнаружилась на тех же поверхностях в палатах двух пациентов после уборки (с дихлоризоциануратом натрия). Следует отметить, что обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на наличие способного к заражению вируса [35].

Неизвестно, как долго SARS-CoV-2 может сохраняться на поверхностях [16, 60, 61]. При изучении других коронавирусов было установлено, что без дезинфекции они могут сохраняться на поверхностях от шести до девяти дней. В исследовании, оценившем выживаемость вирусов на пластиковой поверхности, высушенной при комнатной температуре, образец, содержащий SARS-CoV (вирус схожий с SARS-CoV-2) сохранял инфекционность в течение шести дней [61]. Однако в систематическом обзоре сопоставимых исследований различные дезинфектанты (в т. ч. этанол в концентрациях 62 и 71 %) инактивировали ряд коронавирусов, схожих с SARS-CoV-2, в течение одной минуты [60]. На основании полученных данных относительно других коронавирусов, продолжительность вирусной персистенции на поверхностях также может зависеть от температуры окружающей среды, относительной влажности и количества исходного инокулята [62].

Эти данные подчеркивают важность дезинфекции окружающих поверхностей в домах и медицинских учреждениях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Environmental disinfection»).

SARS-CoV-2 изначально передался людям от животного-хозяина, но постоянство риска передачи при контакте с животными остается неизвестным. Нет данных о том, что животные (в том числе домашние) являются основным источником инфекции для людей.

Инфекция SARS-CoV-2 была описана у животных как в природных, так и в экспериментальных условиях. Встречались редкие сообщения о животных, инфицированных SARS-CoV-2 (в т. ч. бессимптомное течение у собак и симптомы инфекции у кошек) в процессе близких контактов с людьми, заболевшими COVID-19 [63]. Риск заражения может варьироваться в зависимости от вида. В одном исследовании ученые оценили риск инфицирования животных после интраназальной инокуляции вируса — репликация SARS-CoV-2 эффективнее происходила у хорьков и кошек. Репликация вируса также отмечалась у собак, но они оказались менее восприимчивы к инфекции в данном эксперименте [64]. Свиньи и птицы не были подвержены инфицированию.

Учитывая неопределенность в отношении риска передачи и предрасположенности некоторых животных к инфицированию SARS-CoV-2, CDC рекомендует ограничивать контакт домашних животных с другими животными или людьми за пределами семьи, а также стараться избегать контакта людей, у которых предполагается или подтвержден COVID-19, с домашними животными, так же как и с другими членами семьи в течение всего периода самоизоляции. Не было сообщений о том, что SARS-CoV-2 передается от животных к людям.

У зараженных индуцируется выработка антител к вирусу. Предварительные данные свидетельствуют о том, что некоторые из этих антител являются защитными, но это еще предстоит окончательно установить. Более того, неизвестно, имеется ли у всех инфицированных пациентов защитный иммунный ответ, и как долго он сохраняется.

Постепенно появляются данные о формировании защитного иммунного ответа после COVID-19 [34,35,65]. В серии случаев, оценивающих активность плазмы реконвалесцентов в лечении COVID-19, была выявлена нейтрализующая активность плазмы у выздоровевших пациентов, которая, по-видимому, передавалась и реципиентам после трансфузии плазмы [65]. Схожим образом в другом исследовании у 23 пациентов, выздоровевших от COVID-19, при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) были обнаружены антитела к рецептор-связывающему домену шиповидного белка и белку нуклеокапсида, что в большинстве случаев происходило на 14 день от начала развития симптомов. Титры антител коррелировали с нейтрализующей активностью [34]. В одном предварительном исследовании сообщалось, что у макак-резусов, инфицированных SARS-CoV-2, после выздоровления и повторного заражения инфекция не развивалась [66]. Тем не менее это исследование не было опубликовано в рецензируемом журнале, а потому необходимо дополнительное подтверждение этой теории.

В некоторых исследованиях сообщалось о положительных тестах ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 у пациентов с лабораторно-подтвержденным COVID-19 после клинического улучшения и отрицательных результатов в двух последовательных тестах [67,68]. Однако эти положительные тесты были получены вскоре после отрицательных, что не было связано с ухудшением клинической симптоматики и могло не свидетельствовать о наличии способного к заражению вируса, а также, вероятно, не отражало развитие реинфекции.

Как указано выше, FDA предоставило разрешение на использование тестов, которые качественно идентифицируют антитела против SARS-CoV-2 в сыворотке или плазме, в случае чрезвычайной ситуации [46]. Если данные подтвердят, что присутствие этих антител отражает защитный иммунный ответ, серологический скрининг станет важным инструментом для понимания популяционного иммунитета и выявления индивидов с низким риском повторной инфекции.

Считается, что инкубационный период COVID-19 составляет около 14 дней с момента контакта, но в большинстве случаев развитие инфекции происходит через 4–5 дней после контакта [69–71].

В исследовании 1099 пациентов с подтвержденным COVID-19 медиана инкубационного периода составила четыре дня (с интервалом от двух до семи дней) [70].

В одном из исследований на основании данных из 181 открыто опубликованных отчетов о подтвержденных случаях в Китае с установленным контактом была составлена модель, которая показала, что симптомы развивались у 2,5 % инфицированных спустя 2,2 дня и у 97,5 % спустя 11,5 дней [72]. Средний инкубационный период в этом исследовании составил 5,1 дней.

Спектр проявления симптомов инфекции варьируется от легкой степени до развития критических состояний, но в большинстве случаев она протекает не тяжело [52,71,73–77]. В частности, в докладе Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включал около 44 500 подтвержденных случаев инфекции с различной степенью тяжести заболевания [78], были представлены следующие данные:

• легкая степени тяжести (без или с пневмонией легкой формы) была зарегистрирована в 81 % случаев;
• тяжелая степень тяжести (с одышкой, гипоксией или повреждением легких > 50 % по данным визуализации спустя 24 и 48 часов) отмечалась в 14 % случаев;
• критическая степень (с дыхательной недостаточностью, шоком или полиорганной недостаточностью) отмечалась в 5 % случаев;
• общий коэффициент летальности составил 2,3 %; о смертности в группах пациентов, состояние которых не было критическим, не сообщалось.

Среди госпитализированных пациентов доля критических или смертельных случаев заболевания оказалась выше [79,80]. В исследовании, включавшем 2634 пациента, госпитализированных с COVID-19 в штате Нью-Йорк, 14 % наблюдались в отделении интенсивной терапии и в 12 % случаев было потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а летальность среди тех, кто находился на ИВЛ, составила 88 % [79]. Однако анализ ограничился данными о пациентах с резким ухудшением состояния или погибших во время госпитализации, а такие пациенты составили менее половины от общего числа госпитализированных с COVID-19. Таким образом, соотношение критически больных пациентов и ассоциированного уровня летальности может не соответствовать таковому во всей популяции госпитализированных пациентов.

Доля тяжелых или летальных случаев инфекции также варьируется в зависимости от региона проживания. По данным совместной миссии по сбору фактов, проводимой ВОЗ и Китаем, уровень летальности варьировался от 5,8 % в городе Ухань до 0,7 % во всем остальном Китае [30]. Модельное исследование показало, что скорректированный коэффициент летальности в Китае составил 1,4 % [81]. Большинство смертельных случаев выявлено в группе пациентов пожилого возраста и имеющих сопутствующие заболевания [48,78]. В Италии 12 % от всех установленных случаев COVID-19 и 16 % от всех госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии; расчетный уровень летальности в середине марта составил 7,2 % [82,83]. В Южной Корее в середине марта, уровень летальности, напротив, оценивался в 0,9 % [84]. Это может быть связано с определенной демографией инфекции. В Италии средний возраст инфицированных пациентов составил 64 года, тогда как в Корее средний возраст составлял 40 лет (см. «Влияние возраста» ниже).

Тяжелая форма заболевания может развиться у здоровых людей любого возраста, но чаще всего у пациентов преклонного возраста или коморбидных пациентов. Связь с возрастом обсуждается в другом разделе (см. «Влияние возраста» ниже).

К сопутствующим заболеваниям и другим состояниям, которые ассоциированы с развитием тяжелой формы коронавирусной инфекции и летального исхода относятся (таблица 1) [48,78,85–88]:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• хронические заболевания легких;
• онкологические заболевания (в частности онкогематология, рак легких и метастатические опухоли) [89];
• хроническая болезнь почек;
• ожирение;
• курение.

К потенциальным факторам риска тяжелой формы заболевания CDC также относит иммунодефицитные состояния и заболевания печени [90], хотя конкретные данные относительно рисков, связанных с этими состояниями, ограничены.

В подгруппе из 355 пациентов, погибших от COVID-19 в Италии, среднее число ранее выявленных сопутствующих заболеваний составляло 2,7, и лишь у 3 пациентов не было сопутствующих заболеваний [83].

У пациентов преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями COVID-19 часто протекает в тяжелой форме. Например во время вспышки SARS-CoV-2 в нескольких учреждениях длительного ухода в штате Вашингтон, средний возраст в выборке из 101 пострадавшего составил 83 года, а у 94 % пациентов имелись хронические сопутствующие заболевания. Частота госпитализаций и расчетная летальность составили 55 и 34 % соответственно [91].

В когортах из Китая, Италии и США мужчины составили непропорционально большее число погибших [79,83,92].

В ряде штатов США среди чернокожих граждан отмечалось непропорционально высокое число случаев заражения и летальных исходов вследствие COVID-19, возможно, связанных с социально-экономическим неравенством [93–97].

Некоторые лабораторные показатели также ассоциировались с ухудшением клинических исходов (таблица 2). К ними относятся [48,98,99]:

• лимфопения;
• повышение уровня печеночных ферментов;
• повышение концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
• нарастание воспалительных маркеров (СРБ, ферритин);
• повышение уровня Д-димера (> 1 мкг/мл);
• увеличение показателя протромбинового времени (ПТВ);
• повышенный уровень тропонина;
• нарастание концентрации креатинфосфокиназы (КФК);
• лабораторные признаки острого повреждения почек.

Например, в одном из исследований у погибших наблюдалось прогрессирующее снижение числа лимфоцитов и повышение уровня Д-димера с течением времени по сравнению с более стабильными показателями у выживших [52].

Также сообщалось, что у пациентов с тяжелой формой заболевания отмечалась более высокая концентрация вирусной РНК в образцах из дыхательных путей по сравнению с теми, у кого заболевание протекало в легкой форме [47], хотя эта связь не была подтверждена другим исследованием, в котором изучалась концентрация вирусной РНК в образцах слюны [34].

Инфицированию SARS-CoV-2 подвержены лица любого возраста, хотя взрослые среднего и старшего возраста более подвержены заражению, а старики предрасположены к развитию тяжелых форм заболевания.

В нескольких когортах госпитализированных пациентов с подтвержденным COVID-19 средний возраст составил 49–56 лет [52,74,75]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включил 44 500 подтвержденных случаев инфекции, возраст 87 % пациентов составил 30–79 лет [78]. Аналогичным образом в модельном исследовании, основанном на данных материкового Китая, частота госпитализаций по поводу COVID-19 увеличивалась с возрастом: 1 % среди пациентов 20–29 лет, 4 % среди пациентов 50–59 лет и 18 % пациентов возрастом старше 80 лет [81].

Пожилой возраст ассоциировался с повышенной летальностью [78,79,83]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний показатели летальности составили 8 и 15 % среди пациентов от 70 до 79 лет и старше 80 лет соответственно, при этом во всех остальных группах заболевших летальность составила только 2,3 % [78]. Аналогичные результаты были получены в Италии, при этом показатели летальности составили 12 и 20 % среди пациентов возрастом от 70 до 79 лет и пациентов 80 лет и старше соответственно [83].

В США проанализировали информацию о возрасте, частоте госпитализаций и переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) среди 2449 пациентов с диагнозом COVID-19 за период с 12 февраля по 16 марта 2020 года. В 67 % случаев возраст пациентов составил ≥ 45 лет, летальность была выше у пожилых, а 80 % смертей пришлось на возраст ≥ 65 лет.

Симптомы инфекции у детей встречаются относительно редко, однако в тех случаях, когда это происходит, заболевание протекает относительно легко, хотя сообщалось и о тяжелых случаях [101–104]. Детально COVID-19 у детей обсуждается здесь (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children»).

Бессимптомное течение инфекции довольно хорошо описано [71,105–111]. Хотя точная частота неизвестна, некоторые исследования, проведенные в различных условиях, позволяют предположить широкое распространение этой формы заболевания. Например:

• В случае вспышки COVID-19 на круизном лайнере, где почти все пассажиры и персонал были обследованы на SARS-CoV-2, на 20 февраля примерно у 17 % был выявлен положительный результат. На момент постановки диагноза примерно у половины из 619 зарегистрированных случаев COVID-19 заболевание протекало бессимптомно [112]. Несмотря на то, что одно из модельных исследований основывалось на ряде неподтвержденных гипотез, в т. ч. об инкубационном периоде, оно показало, что у 18 % пациентов была истинная бессимптомная форма (т. е. симптомы не развивались) [107].
• В небольшой вспышке COVID-19 в учреждении сестринского ухода, у 27 из 48 резидентов (56 %) с положительным скрининговым тестом не отмечалось симптомов на момент постановки диагноза, но у 24 из них развились симптомы в течение следующих семи дней [43].
• В других исследованиях сообщалось о еще большем количестве бессимптомных форм [14,110]. Например в отчете о программе универсального скрининга беременных женщин, поступающих в родах в две больницы Нью-Йорка в разгар пандемии, у 29 из 210 не имеющих симптомов женщин без лихорадки (14 %) отмечался положительный тест ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 в образцах из носоглотки [110]. Еще у четырех женщин с положительным тестом на COVID-19 были выявлены лихорадка или другие симптомы. Таким образом у 29 (88 %) из 33 женщин с положительным тестом на SARS-CoV-2 отсутствовали симптомы.

Даже у пациентов с бессимптомным течением инфекции наблюдались объективные клинические отклонения [41,109]. Например, в исследовании, включившем 24 пациента с бессимптомным течением инфекции, которым была выполнена компьютерная томография (КТ) грудной клетки, у 50 % отмечались типичные тени по типу «матового стекла» или «пестрые тени», а у 20 % имелись атипичные аномалии [41]. Спустя несколько дней с момента постановки диагноза у пяти пациентов развилась лихорадка легкой степени с или без других типичных симптомов. В другом исследовании из 55 пациентов с бессимптомной формой инфекции, выявленной при отслеживании контактов, у 67 % на момент госпитализации по результатам КТ имелись признаки пневмонии; лишь у двух пациентов в дальнейшем развилась гипоксия, все пациенты выздоровели [109].

Пневмония, по-видимому, является наиболее частым серьезным проявлением инфекции и характеризуется лихорадкой, кашлем, одышкой и двусторонними инфильтратами в легких по данным КТ-визуализации [50,70,74,75]. Однако распространены и другие признаки, в том числе симптомы со стороны верхних дыхательных путей, миалгия, диарея, утрата обоняния или вкуса, а также общие симптомы (таблица 3). Нет конкретных клинических признаков, которые позволяли бы надежно отличить COVID-19 от других вирусных респираторных инфекций, хотя развитие одышки спустя несколько дней от начала симптомов должно наводить на соответствующие предположения (см. «Течение и осложнения» ниже).

Большинство исследований, описывающих клинические признаки COVID-19, опирались на данные госпитализированных пациентов. В исследовании, описывающем 138 пациентов с пневмонией в больницах города Ухань, клиническая картина в большинстве случаев была представлена следующими симптомами [52]:

• лихорадка у 99 % (обратите внимание, что лихорадка на момент начала клинических проявлений не была общим признаком во всех исследованиях; см. ниже);
• слабость у 70 % пациентов;
• сухой кашель у 59 %;
• анорексия у 40 %;
• миалгия у 35 %;
• одышка у 31 %;
• продуктивный кашель у 27 % пациентов.

В других когортных исследованиях с участием пациентов с подтвержденным COVID-19 сообщалось о сходном диапазоне клинических проявлений [52,74,113–115]. Однако лихорадка не была универсальным признаком на момент презентации заболевания. В одном исследовании лихорадка встречалась почти у всех пациентов, но примерно у 20 % отмечалась субфебрильная температура < 38°C [74]. В другом исследовании с использованием данных 1099 пациентов из города Ухань и других регионов Китая лихорадка (определяемая как температура в подмышечной области выше 37.5°C) на момент госпитализации была выявлена только у 44 %, но в дальнейшем во время госпитализации развивалась у 89 % пациентов [70]. В исследовании более 5000 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Нью-Йорке, только у 31 % из них отмечалась температура > 38°C на момент начала проявления заболевания [79].

Хотя это и не подчеркивалось в начальных когортных исследованиях в Китае, наравне с общими симптомами у пациентов с COVID-19 отмечались расстройства вкуса и обоняния (т. е. дисгезия и аносмия) [116–118]. В ходе опроса 59 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Италии, 34 % сообщали о расстройствах обоняния или вкуса, а у 19 % отмечались оба расстройства [117], из 202 амбулаторных больных с легкой формой COVID-19 у 64 % были выявлены нарушения обоняния или вкуса, а у 24 % отмечались довольно серьезные изменения. Изменения обоняния или вкуса были зарегистрированы в качестве единственного симптома в 3 % случаев и предшествовали остальным симптомам еще в 12 % [119]. Является ли этот признак отличительной чертой COVID-19 — неизвестно.

В дополнение к респираторным симптомам также сообщалось и о расстройствах желудочно-кишечного тракта (тошнота и диарея), а у некоторых пациентов эти жалобы были основными [52,74,115,120]. В систематическом обзоре исследований, в котором сообщалось о гастроинтестинальных симптомах у пациентов с подтвержденным COVID-19, общая распространенность подобных проявлений составила 18 %, а диарея, тошнота/рвота и боль в животе отмечались у 13, 10 и 9 % соответственно [28].

Сообщается и о других симптомах, включающих головную боль, боль в горле и ринорею [70,75]. Также был описан конъюнктивит [27].

Дерматологические находки у пациентов с COVID-19 не были хорошо задокументированы. Поступали сообщения о макулопапулярных, уртикарных и везикулярных высыпаниях, а также о приходящем сетчатом ливедо [121–123]. Также описаны красно-фиолетовые узелки на дистальных фалангах пальцев ног, внешне похожие на обморожение, главным образом у детей и молодых взрослых с подозреваемым и подтвержденным COVID-19, хотя эта связь не была четко установлена [123–126]. Некоторые называют эту находку «ковидные пальцы».

Как указано выше, симптомы инфекции могут варьироваться от легкого течения до критических состояний (см. «Степени тяжести заболевания и показатели летальности» выше).

У некоторых пациентов с изначально слабо выраженными симптомами болезнь может постепенно прогрессировать в течение недели. В одном из исследований у 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, в городе Ухань одышка развивалась в среднем через пять дней, а госпитализация осуществлялась в среднем спустя семь дней от начала появления симптомов [52]. В другом исследовании одышка развивалась в среднем спустя восемь дней [74].

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение у пациентов с тяжелой формой заболевания, которое может развиться вскоре после появления одышки. В описанном выше исследовании 138 пациентов ОРДС развился у 20 % в среднем спустя восемь дней от начала появления симптомов, а в 12,3 % случаев потребовалась ИВЛ [52]. В другом исследовании из 201 госпитализированного пациента с COVID-19 в городе Ухань в 41 % случаев развился ОРДС, который ассоциировался с возрастом старше 65 лет, наличием сахарного диабета и артериальной гипертензии [98].

К другим осложнениям относятся аритмии, острая сердечная недостаточность и шок [52,92,127,128]. В одном исследовании они встречались в 17, 7 и 9 % случаев, соответственно [52]. В серии случаев из 21 тяжелобольного пациента в США, госпитализированного в ОРИТ, у одной трети отмечалась кардиомиопатия [127]. Также сообщалось о тромбоэмболических осложнениях, в том числе о ТЭЛА и остром нарушении мозгового кровообращения (даже у пациентов младше 50 лет без факторов риска [129–134] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», раздел «Clinical features in critically ill patients» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Clinical features»).

У некоторых пациентов с тяжелыми формами COVID-19 отмечаются лабораторные признаки избыточного воспалительного ответа схожие с синдромом высвобождения цитокинов: персистирующая лихорадка, повышение концентрации маркеров воспаления (Д-димер, ферритин) и показателей провоспалительных цитокинов. Эти лабораторные отклонения ассоциируются с критическим и летальным течением заболевания [74,135] (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше). Также описывается синдром Гийена-Барре, который развивался в промежутке 5–10 дня от начала появления симптомов [136].

По данным ВОЗ, выздоровление наступало в течение двух недель при легких формах инфекции и от трех до шести недель при тяжелых формах заболевания [10].

В большинстве случаев к лабораторным находкам у госпитализированных пациентов с COVID-19 относились лимфопения, повышение уровней трансаминаз, повышение концентрации ЛДГ и нарастание показателей маркеров воспаления (ферритин, СРБ, СОЭ) [52,70,115].

Особенно распространена лимфопения, хотя количество лейкоцитов может варьироваться [52,74,75,137]. Например, в серии случаев из 393 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19 в городе Нью-Йорк, у 90 % отмечалась лимфопения < 1500/мкл; лейкоцитоз (> 10000/мкл) и лейкопения (< 4000/мкл) встречались примерно у 15 % [115].

На момент поступления у многих пациентов с пневмонией отмечались нормальные показатели прокальцитонина в сыворотке крови. Однако у тех, кто нуждался в интенсивной терапии, повышение этого показателя было более вероятно [52,74,75].

Некоторые лабораторные особенности, в том числе повышение уровня Д-димера и более тяжелая лимфопения, ассоциировались с гибелью пациентов [75]. Они обсуждаются в другом разделе (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше).

Результаты рентгенографии грудной клетки могут быть нормальными при легких и среднетяжелых формах заболевания. В ретроспективном исследовании 64 пациентов с подтвержденным COVID-19 в Гонконге у 20 % не было изменений на рентгенограммах грудной клетки в течение всего периода заболевания [138]. Распространенными изменениями были уплотнения и тени по типу «матового стекла» с двух сторон в периферических и нижних отделах легких. Вовлечение легких усугублялось с течением болезни, а максимальная тяжесть отмечалась с 10 по 12 дни от начала проявления симптомов.

Хотя КТ грудной клетки может обладать большей чувствительностью, чем рентгенография, а некоторые КТ-признаки могут быть характерны для COVID-19, никакие находки не могут полностью подтвердить или исключить вероятность COVID-19. Американский радиологический колледж не рекомендует использовать КТ для скрининга или диагностики COVID-19, а советует отложить его проведение на период госпитализации в тех случаях, когда это необходимо для определения тактики ведения [139]. В тех случаях когда проводится КТ, Радиологическое Общество Северной Америки классифицирует найденные признаки как типичные, промежуточные или нетипичные для COVID-19, а также предлагает соответствующую терминологию для написания заключения (таблица 4) [140].

На КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 чаще всего регистрируются тени по типу «матового стекла» с или без участков консолидации, что соответствует картине вирусной пневмонии [114,141]. В ряде случаев высказывалось предположение о том, что аномалии на КТ грудной клетки с большой вероятностью имеют двустороннее расположение, периферическую локализацию и вовлекают нижние доли. К менее распространенным находкам относят утолщение плевры, плевральный выпот и лимфаденопатию.

В исследовании 1014 пациентов в городе Ухань, которым было проведено тестирование ОТ-ПЦР и КТ грудной клетки для подтверждения COVID-19, «положительная» КТ грудной клетки (определяемая консенсусом двух радиологов) обладала чувствительностью 97 % при использовании тестов ПЦР в качестве эталона, однако специфичность составила лишь 25 % [142]. Низкая специфичность может быть связана с другими этиологическими факторами, способствующими формированию схожей КТ-картины. В другом исследовании проанализировали результаты КТ грудной клетки у 219 пациентов с COVID-19 в Китае и 205 пациентов с вирусными пневмониями другой этиологии в США: случаи COVID-19 имели периферическую локализацию (80 против 57 %), тени по типу «матового стекла» (91 против 68 %), нежные ретикулярные уплотнения (56 против 22 %), усиление сосудистого рисунка (59 против 22 %) и обратный симптом гало (11 против 1 %), с меньшей частотой встречались центральная и периферическая локализация инфильтрации (14 против 35 %), симптом воздушной бронхографии (14 против 23 %), утолщение плевры (15 против 33 %), плевральный выпот (4 против 39 %), а также лимфаденопатия (2,7 против 10 %) [143]. Группа рентгенологов в этом исследовании смогла выделить признаки COVID-19, обладающие высокой специфичностью, но средней чувствительностью.

В одном из отчетов описаны данные 21 пациента с лабораторно подтвержденным COVID-19, у которых не развился ОРДС, а аномалии легких, выявленные визуализирующими методами, приобретали наибольшую тяжесть к 10 дню от начала появления симптомов заболевания [113]. Однако признаки заболевания на КТ грудной клетки также выявлялись у пациентов в самом начале развития симптомов и даже до выявления вирусной РНК из образцов с верхних дыхательных путей [114,144].

У пациентов с клиническим улучшением разрешение радиологических изменений может наступать позже, чем снижение уровней лихорадки и гипоксии [145].

Вероятность COVID-19 следует рассматривать в первую очередь у пациентов с впервые возникшей лихорадкой и/или симптомами со стороны дыхательных путей (кашель, одышка). О нем также не следует забывать при обследовании пациентов с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей без очевидной причины. К другим симптомам относятся миалгия, диарея, а также утрата обоняния или вкуса (таблица 3) (см. «Начальные проявления» выше). Хотя эти синдромы могут быть характерны для других респираторных вирусных инфекций, вероятность COVID-19 возрастает если:

• Пациент проживает или путешествовал за прошедшие 14 дней в регионы, где регистрируется передача SARS-CoV-2 (т. е. большое количество случаев, которые могут быть связаны конкретными цепями передачи).
  или
• Имелся близкий контакт с подтвержденным или предполагаемым случаем COVID-19 за прошедшие 14 дней, в том числе во время работы в медицинском учреждении. Близкий контакт подразумевает нахождение в пределах шести шагов (около двух метров) от пациента длительный период времени или прямой контакт с инфицированным секретом без использования СИЗ.

Пациентам с подозрением на COVID-19, но не нуждающимся в неотложной помощи, следует рекомендовать позвонить в медицинское учреждение для решения вопроса о дальнейшем обследовании. Необходимость обследования многих пациентов может быть оценена по телефону. Для госпитализированных пациентов профилактические и противоэпидемические мероприятия должны осуществляться сразу при подозрении на COVID-19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Диагноз не может быть окончательно установлен без микробиологического исследования, но ограниченные возможности могут помешать тестированию всех пациентов с подозрением на COVID-19. У локальных служб здравоохранения критерии могут отличаться. CDC и Общество Американских специалистов по инфекционным заболеваниям предложили собственные критерии для проведения обследования (таблица 5). К высокоприоритетным относятся госпитализированные пациенты (особенно пациенты в критическом состоянии с неустановленным респираторным заболеванием), а также медицинские работники и контактные лица, работающие или проживающие в учреждениях закрытого типа или имеющие факторы риска тяжелого течения заболевания, с симптомами заболевания [146,147]. Обследование лиц, не имеющих симптомов, также может быть важным в рамках общественного здравоохранения (например, в местах скопления людей, где были выявлены случаи COVID-19).

Критерии тестирования, предложенные ВОЗ, можно найти в техническом руководстве, опубликованном в сети. Эти же критерии используются Европейским центром по контролю и профилактике заболеваний.

Во многих случаях из-за ограничения доступности тестирования диагноз COVID-19 устанавливается предположительно на основании совокупности клинических проявлений и риска контакта, в частности когда отсутствуют другие причины выявленных симптомов. Тактика ведения подозрительных случаев в ситуациях, когда тестирование недоступно, обсуждается в другом разделе (см. «Когда тестирование на COVID-19 недоступно» ниже).

Диагноз COVID-19 устанавливается путем выявления РНК SARS-CoV-2 при помощи МАНК или ОТ-ПЦР [148]. Различные виды анализов с использованием ОТ-ПЦР применяются во всем мире. В исследованиях также амплифицируются и обнаруживаются различные участки генома SARS-CoV-2. К обычным генным мишеням относятся нуклеокапсид (N), оболочка (Е), шипы (S) и РНК-зависимая РНК-полимераза, а также различные области в первой открытой рамке считывания [149].

В США FDA выдало разрешение на использование анализов ОТ-ПЦР в случае чрезвычайной ситуации. Тестирование проводится CDC, местными отделами здравоохранения, больничными лабораториями и некоторыми коммерческими референс-лабораториями. Эти тесты обладают разными рабочими характеристиками и временем выполнения (варьируется от 15 минут до нескольких часов), а также требуют разных типов проб. Время, в течение которого практикующим врачам будет доступен результат, также зависит от того, как часто лаборатория проводит исследование.

• Сбор образцов

Образцы из верхних дыхательных путей являются основным типом проб для проведения теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2. CDC рекомендует производить забор одного из перечисленных образцов [150]:

• образец мазка из носоглотки, взятый медицинским работником;
• образец мазка из ротоглотки, взятый медицинским работником;
• образец мазка из передней части носа, взятый медицинским работником или самим пациентом на месте или дома (в США FDA предоставило разрешение в случае чрезвычайной ситуации использовать тестовые комплекты для домашнего забора проб, которые затем можно отправить по почте в лабораторию для проведения тестирования [151]);
• назальные или носоглоточные смывы/аспират, взятые медицинским работником.

Отхаркиваемую мокроту следует собирать у пациентов с кашлем; способствовать продукции мокроты не рекомендуется. У интубированных пациентов следует собирать аспират из нижних дыхательных путей или бронхоальвеолярный лаваж. Дополнительная информация о тестировании и обработке клинических образцов представлена на сайте CDC.

Меры инфекционного контроля, которые необходимо соблюдать во время сбора образцов, представлены на сайте CDC (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Данные, сравнивающие точность исследования на разных участках ограничены, но предполагается, что чувствительность теста может варьироваться в зависимости от типа образца. В образцах из нижних дыхательных путей может наблюдаться высокая вирусная нагрузка, и с большей вероятностью определяется положительный результат, чем в образцах с верхних дыхательных путей [26,31]. В исследовании 205 пациентов с подтвержденным COVID-19, образцы у которых были взяты из различных мест, самые высокие уровни положительных тестов на вирусную РНК были в образцах бронхоальвеолярного лаважа (95 %, 14 из 15 образцов), в сравнении со слизью из ротоглотки (32 %, 126 из 398 образцов) [26]. Данные этого исследования также позволяют предположить, что уровни вирусной РНК выше и чаще выявляются в носу в сравнении с пробами из ротовой полости, хотя лишь восемь мазков из носа участвовали в исследовании. Схожим образом, в другом исследовании 117 пар образцов из носо- и ротоглотки от 12 пациентов были протестированы одновременно, в 32 парах лишь один из тестов был положителен: тесты образцов из носоглотки оказались положительными в 66 % пар в сравнении с 34 % положительных образцов из ротоглотки [37]. Однако в других исследованиях не было выявлено высокого уровня вирусной РНК в образцах из носоглотки в сравнении с образцами из ротоглотки [35].

• Интерпретация

Положительный тест на SARS-CoV-2 в целом подтверждает диагноз COVID-19. Однако в литературе хорошо описаны ложноотрицательные тесты образцов из верхних дыхательных путей. Если первоначальное тестирование является отрицательным, но подозрение на COVID-19 сохраняется, мы предлагаем повторить тест, т. к. верификация инфекции важна для определения тактики ведения и осуществления профилактических мер. В таких случаях ВОЗ также рекомендует тестирование образцов из нижних дыхательных путей, если это возможно [152]. Применение мер предосторожности в борьбе с COVID-19 должно продолжаться, пока проводится повторная оценка (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Во многих случаях из-за ограниченной доступности тестирования и озабоченности по поводу ложноотрицательных результатов диагноз COVID-19 предполагается на основе клинической картины в условиях возможного контакта (проживание или поездка в регион неблагоприятный по распространению инфекции) или при известном контакте. В таких случаях, особенно у госпитализированных пациентов с отрицательными тестами на РНК SARS-CoV-2, характерные лабораторные данные или результаты визуализирующих методов диагностики могут дополнительно подтвердить клинический диагноз COVID-19 и стать причиной применения профилактических мер. Тем не менее, другие потенциальные причины симптомов также должны быть исключены в случаях отрицательных тестов на РНК SARS-CoV-2.

Интерпретация сомнительного или неопределенного результата зависит от конкретного анализа ОТ-ПЦР. Практикующий врач должен согласовать с лабораторией дальнейшее исследование.

Точность и прогностическая ценность тестов на SARS-CoV-2 систематически не оценивались, а чувствительность тестирования, вероятно, зависит от точности анализа ОТ-ПЦР, типа полученного образца, качества образца и продолжительности заболевания на момент проведения анализа. В исследовании 51 пациента, госпитализированного в Китае с лихорадкой или острыми респираторными симптомами, в конечном итоге были выявлены положительные результаты теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 (в основном в мазках из глотки), у 15 пациентов (29 %) отмечался отрицательный стартовый тест и диагноз затем был установлен на основании повторных тестов [153]. В схожем исследовании у 70 пациентов в Сингапуре инициальное исследование образца из носоглотки было отрицательным у 8 пациентов (11 %) [154]. В обоих исследованиях у некоторых пациентов отмечались повторные отрицательные тесты, которые становились положительными спустя четыре и более тестирований.

Вероятность положительной ОТ-ПЦР в пробах из верхних дыхательных путей может быть выше в начале заболевания. В одном исследовании применялась комбинация ОТ-ПЦР и серологического теста на IgМ для постановки диагноза COVID-19. Было показано, что положительные результаты ОТ-ПЦР выявлялись с частотой > 90 % с первого по третий дни заболевания, < 80 % на шестой день и < 50 % после 14 дня. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку используемый серологический тест не был признан для выявления острой формы инфекции, а тесты на IgM имеют склонность к ложноположительным результатам [155].

Точность теста в зависимости от типа образца обсуждается в другом разделе (см. «Сбор образцов» выше).

Серологические тесты направлены на выявление антител к SARS-CoV-2 в крови. Те антитела, которые были адекватно верифицированы, могут помочь выявить пациентов с перенесенным COVID-19. Серологические тесты могут также позволить выявить некоторых пациентов с текущей инфекцией (особенно на поздней стадии заболевания), но они менее склонны вступать в реакцию в первую неделю заражения и, следовательно, могут быть менее полезными для диагностики острой стадии заболевания [155-158]. В США некоторые серологические тесты получили одобрение FDA на применение в условиях чрезвычайной ситуации в лабораториях, сертифицированных для проведения тестов средней и высокой сложности [46]. FDA подчеркивает, что серологические тесты не должны использоваться в качестве единственного теста для диагностики или исключения активной инфекции SARS-CoV-2. Чувствительность и специфичность многих из этих серологических тестов не определена. Каталог этих тестов можно найти на: centerforhealthsecurity.org.

Обнаружение антител обычно занимает от нескольких дней до недель. В исследовании 173 пациентов с COVID-19 среднее время от начала симптомов до выявления антител (с помощью ELISA, который направлен на выявление антител к рецептор-связывающему домену шиповидного белка) составляло 12 дней для IgM и 14 для IgG [156]. На первой неделе после появления первых симптомов антитела обнаруживались менее чем в 40 % случаев. К 15 дню IgM и IgG обнаруживались в 94 и 80 % случаев, соответственно.

Точность и время обнаружения антител варьируется в зависимости от конкретно используемого теста. Исследования, которые оценивали бы специфичность серологических тестов в широкой популяции, отсутствуют. В частности вероятность перекрестных реакций с другими коронавирусами является потенциальной проблемой, а тесты на IgМ склонны к ложноположительным результатам.

Масштабный серологический скрининг при помощи подтвержденных тестов может дать лучшее представление о распространенности заболевания (путем выявления людей, диагноз которых не был установлен при помощи ПЦР, или тех, кто перенес бессимптомную или субклиническую формы инфекции), а также выявить лица, имеющие иммунитет к инфекции. Серологические корреляты защитного иммунитета, однако, до конца не определены (см. «Выделение вируса и заразный период» и «Иммунитет и риск повторного инфицирования» выше).

Тесты идентифицирующие антиген SARS-CoV-2, находятся на стадии разработки, хотя экспресс-тесты на выявление антигенов респираторных патогенов обычно менее чувствительны по сравнению с выявлением нуклеиновых кислот вируса с помощью ПЦР (см. «Diagnosis of seasonal influenza in adults», раздел «Rapid antigen tests»). Несколько производителей продают экспресс-тесты на выявление антигенов или антител для проведения обследований на местах оказания медицинской помощи, но ВОЗ не рекомендует их из-за проблем с точностью и отсутствия исследований, подтверждающих их надежность [159].

По соображениям безопасности пробы от пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным COVID-19 не должны передаваться для проведения культурального исследования.

Если в обществе циркулирует грипп, целесообразно совмещать исследования на грипп и на SARS-CoV-2. Однако обнаружение другого вирусного (или бактериального) патогена не обязательно исключает SARS-CoV-2 в местах, где велик риск заражения. Описывается сочетанное инфицирование SARS-CoV-2 с другими респираторными вирусами, в том числе вирусом гриппа, но сообщения о частоте различаются [79,160-162].

Пациентам с легкой формой (с лихорадкой, кашлем и/или миалгией, но без одышки) и бессимптомным течением инфекции рекомендовано лечение в домашних условиях, если они могут быть изолированы. Тактика ведения таких пациентов должна быть направлена на предотвращение передачи инфекции другим людям и должна включать в себя мониторинг ухудшения клинического состояния, который позволит немедленно госпитализировать пациента при необходимости. Ведение пациентов, требующих госпитализации, заключается в обеспечении надежного инфекционного контроля и поддерживающей терапии (в том числе оксигенация и вентиляционная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме). Детально тактика ведения пациентов с COVID-19 обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

В местах с высоким риском заражения применение профилактических мер для всех участников позволяет снизить количество контактов. Дополнительные меры необходимы для пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденной COVID-19. Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях детально обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the health care setting»).

При широком распространении SARS-CoV-2 в обществе, следует побуждать жителей на социальное дистанцирование, оставаться дома и выдерживать дистанцию в шесть шагов (два метра) от других людей в общественных местах. В частности, необходимо избегать скоплений людей и тесного контакта с больными.

Для сдерживания распространения инфекции рекомендуются следующие меры:

• Тщательное мытье рук, особенно после прикосновения к поверхностям в общественных местах. Использование дезинфицирующего средства с концентрацией спирта не менее 60 % является разумной альтернативой в случаях, когда руки не сильно загрязнены. 
• Респираторная гигиена (например, при кашле и чихании).
• Избегать прикосновений к лицу (в частности к глазам, носу и губам). Американская академия офтальмологии предполагает, что людям не следует носить контактные линзы, поскольку они заставляют чаще прикасаться к глазам [163].
• Очистка и дезинфекция окружающих предметов и поверхностей, к которым часто прикасаются. CDC выпустили руководство по дезинфекции в домашних условиях. Список средств, разрешенных Управлением по охране окружающей среды, можно найти здесь.

Эти меры должны соблюдать все, в особенности пожилые, а также люди с хроническими заболеваниями.

Людям без респираторных симптомов ВОЗ не рекомендует носить медицинскую маску при выходе из дома, поскольку это не снижает важности других мер профилактики инфекции и может привести к избыточным тратам и проблемам с поставками. ВОЗ также подчеркивает, что медицинские маски должны быть доступны в первую очередь медицинским работникам [164]. Рекомендации по использованию масок здоровыми людьми различаются в зависимости от страны [165].

В США CDC обновили рекомендации в начале апреля, предписав людям закрывать лицо тканью (например, самодельными масками или банданами) в общественных местах, где трудно достичь социального дистанцирования, особенно в районах с высоким риском заражения [166]. Также следует избегать прикосновений к глазам, носу и рту при снятии маски, соблюдать гигиену рук после взаимодействия с ней и регулярно ее стирать. Практикующие врачи подчеркивают, что маска не уменьшает важности других профилактических мер, таких как социальное дистанцирование и гигиена рук. Разумное объяснение ношению маски сводится к задерживанию выдыхаемых частиц и профилактике передачи инфекции от людей с бессимптомными формами или заболевших в инкубационном периоде. CDC также напоминает, что рекомендации по защите лица не включают собственно медицинские маски, которые в первую очередь должны доставаться медицинским работникам.

Лица, ухаживающие за пациентами с подозрением на COVID-19 или подтвержденной COVID-19 в домашних условиях, также должны носить защитную маску, когда находятся в той же комнате, что и пациент (если пациент не может носить защитную маску).

При развитии симптомов острого респираторного заболевания (лихорадка и/или симптомы поражения органов дыхания) рекомендуется самоизоляция в домашних условиях на период болезни и ношение защитной маски, если они находятся рядом с другими людьми. Некоторым может потребоваться тестирование на COVID-19 (см. «Клиническая настороженность и критерии для тестирования» выше).

Эффективность масок в сдерживании распространения SARS-CoV-2 неясна (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

CDC разместили рекомендуемые меры по профилактике распространения инфекции на своем сайте.

В районах с высоким риском распространения SARS-CoV-2 следует поощрять бдительность всех жителей в отношении симптомов и придерживаться социального дистанцирования, оставаясь дома как можно дольше и соблюдая дистанцию (два метра) при необходимости покинуть дом.

CDC предлагает соблюдать эти меры всем жителям [167]. Тем, кто возвращается из международных поездок (в том числе из путешествий на круизном лайнере), и тем, кто был в тесном контакте с заболевшими или подозреваемыми на COVID-19 (в том числе в течение 48 часов до появления у пациента первых симптомов), CDC также предлагает следующее [167,168]:

• соблюдать карантин в домашних условиях в течение 14 дней с момента последнего контакта и дистанции в два метра от других людей в течение всего периода времени;
• избегать контакта с людьми, имеющими высокий риск развития тяжелых форм заболевания (если они не являются членами семьи с одинаковыми контактами) (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше);
• проводить термометрию дважды в день с мониторингом лихорадки, кашля или одышки. Если развиваются такие клинические проявления, необходимо оставаться дома, вдали от других членов семьи, и обращаться к медицинским работникам по месту жительства (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults», раздел «Outpatient management and counseling for all patients»).

Для лиц, не имеющих симптомов и являющихся критически важными работниками инфраструктуры, CDC представило руководство по возвращению на работу в течение 14 дней с момента последнего контакта с мониторингом симптомов и температуры, использованием маски, социальным дистанцированием и дезинфекцией рабочего пространства [169].

Тактика наблюдения медицинских работников с подтвержденным контактом обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Return to work for health care workers»).

30 января 2020 года ВОЗ дала вспышке COVID-19 статус чрезвычайной ситуации международного значения в области общественного здравоохранения, а в марте 2020 года охарактеризовала ее как пандемию, чтобы подчеркнуть серьезность ситуации и призвать все страны принять необходимые меры по выявлению инфекции и профилактике ее распространения. ВОЗ выделила три приоритета для всех стран: защита медицинских работников, привлечение общества к защите тех, у кого имеется наибольший риск развития тяжелых форм заболевания (стариков и людей с сопутствующими заболеваниями), и помощь уязвимым странам в сдерживании инфекции [10].

В рекомендации ВОЗ не входит ограничение международных поездок, но ВОЗ признает, что ограничение передвижений может быть полезно в некоторых ситуациях. ВОЗ рекомендует проводить скрининг выезжающих из регионов, в которых продолжается распространение вируса, для выявления лиц с лихорадкой, кашлем или потенциально высоким риском контакта с инфицированными больными [170,171]. Во многих странах также проводится скрининг на въезде в страну (термометрия, оценка симптомов). Более подробная информация о поездках опубликована на сайте ВОЗ.

CDC в настоящее время рекомендует людям избегать несущественных международных и внутренних поездок [172]. Поскольку риски путешествий быстро меняются, путешественникам следует проверять государственные веб-сайты на предмет возможных ограничений.

К другим мерам общественного здравоохранения, которые внедряются в разных странах, относят социальное дистанцирование и постановления о необходимости пребывания дома, агрессивное отслеживание контактов и карантин, ограничение трафика в районы с высокой распространенностью или из них, а также политику в отношении ношения лицевых масок или других защитных мер в общественных местах. В эпидемиологическом исследовании ряд мероприятий (введение ограничений на поездки в и из города Ухань с домашним карантином и обязательным ношением масок в общественных местах, с последующим централизованным карантином для всех случаев и контактов, а также с последующим проактивным скринингом симптомов среди всех жителей) ассоциировался с прогрессирующим сокращением частоты новых подтвержденных случаев в городе Ухань и уменьшением эффективного репродуктивного числа (т. е. среднего числа вторичных случаев для каждого случая в популяции, состоящей как из восприимчивых, так и из невосприимчивых лиц) с > 3 до введения описанных мер до 0,3 после [173].

Многочисленные вакцины-кандидаты проходят проверку на эффективность профилактики COVID-19. В первой вакцине, прошедшей предварительное исследование на людях в США, используется иРНК для трансляции вирусного шиповидного белка, в норме индуцирующего иммунный ответ [175].

Также существует интерес к иммунизации бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ) для профилактики COVID-19, и в настоящее время проводятся клинические испытания для оценки возможности ее применения среди медицинских работников [176]. Исследования показали, что хотя основной целью является профилактика туберкулеза, иммунизация БЦЖ индуцирует неспецифический иммунный ответ, который может быть эффективен против немикобактериальных и даже вирусных инфекций [177,178]. Неизвестно, каким образом влияет иммунизация БЦЖ на COVID-19. ВОЗ рекомендует не использовать вакцинацию БЦЖ для профилактики или уменьшения тяжести COVID-19, пока не появится больше данных [179].

Клинические испытания, направленые на оценку безопасности и эффективности постэкспозиционной медикаментозной профилактики COVID-19, проводятся в США и других странах [180,181]. Известно, что ни один препарат не способен предотвратить инфекцию. Авторы предлагают не проводить постэкспозиционную профилактику, пока не появятся соответствующие результаты клинических испытаний.

Общий подход к профилактике, оценке состояния, диагностике и лечению беременных женщин с подозрением на COVID-19 во многом схож с таковым у небеременных. Вопросы, касающиеся беременных и кормящих женщин, обсуждаются в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues»).

У детей симптомы инфекции развиваются редко. Когда это происходит, заболевание протекает относительно легко, хотя были зарегистрированы и тяжелые формы [101-104]. Детально течение COVID-19 у детей описано в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children»).

В некоторых случаях тестирование на COVID-19 может быть недоступно, особенно для лиц со схожими заболеваниями, протекающими в легкой форме, которые не требуют госпитализации, а факты контакта с COVID-19 и путешествий в страны с высоким риском в анамнезе отсутствуют.

В США для этой ситуации существует официальное руководство, а подход может зависеть от распространенности COVID-19 в регионе. Если врач достаточно обеспокоен по поводу возможного COVID-19 (например, вирус в регионе распространен широко и отсутствуют другие очевидные причины для симптомов), разумно предположить, что пациент болен COVID-19, посоветовать ему самоизолироваться в домашних условиях (при отсутствии показаний к госпитализации) и оповестить врача при ухудшении состояния. Амбулаторное ведение COVID-19 подробно обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adult», раздел «Outpatient management and counseling for all patients» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the home setting»).

Ссылки на общедоступные и государственные руководства различных стран и регионов опубликованы отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «Дополнительные сведения». «Основы написаны простым языком, доступным для учеников 5–6 классов, и содержат ответы на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента в связи с данным состоянием. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которым необходима общая информация, и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. «Дополнительные сведения» более длинные, сложные и подробные. Эти статьи написаны для уровня 10–11 классов и лучше подходят для пациентов, которые хотят углубиться в материал и свободно ориентируются в некоторых медицинских терминах.

Здесь представлены статьи, которые имеют отношение к обучению. Мы рекомендуем вам распечатать эти материалы или разослать их по электронной почте своим пациентам (вы также можете найти статьи по обучению пациентов, выполнив поиск по интересующим вас ключевым словам).

Основные темы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)» и «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy (The Basics)» и «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)»).

В конце 2019 года новый коронавирус, теперь названный SARS-CoV-2, был определен как причина вспышки острого респираторного заболевания в китайском городе Ухань. В феврале 2020 года ВОЗ выделила заболевание COVID-19 — коронавирусная болезнь 2019 года (см. раздел «Введение» выше).

С момента появления первых сообщений о COVID-19 инфекция широко распространилась, уже зарегистрировано более трех миллионов подтвержденных случаев по всему миру, что побудило ВОЗ объявить чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения в январе 2020 года и охарактеризовать ее как пандемию в марте 2020 (см. раздел «Эпидемиология» выше).

COVID-19 в первую очередь следует предполагать у пациентов с лихорадкой и/или симптомами со стороны дыхательной системы, которые выезжали в области с высокой распространенностью заболевания или недавно были в тесном контакте с человеком с подтвержденным COVID-19 или подозрительным на него. Практикующие врачи также должны предположить наличие COVID-19 у пациентов с тяжелым респираторным заболеванием в случаях, когда исключены другие этиологические причины. Другие симптомы также могут быть ассоциированы с COVID-19 (таблица 3). Ограничения возможностей тестирования могут также препятствовать обследованию всех пациентов, подозрительных на данную инфекцию. В приоритете должны быть госпитализированные пациенты или лица с симптомами, являющиеся работниками здравоохранения или лицами, оказывающими первую помощь, работающие или проживающие в местах общего проживания, а также имеющие факторы риска тяжелого течения заболевания (таблица 5) (см. разделы «Клинические особенности» и «Диагностика» выше).

Микробиологический диагноз устанавливается при положительном тесте амплификации нуклеиновых кислот (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2. Предпочтительной для исследования является проба из верхних дыхательных путей. Из-за ограниченных возможностей тестирования и беспокойства о ложноотрицательных результатах теста диагноз нередко устанавливается на основании соответствующих клинических и эпидемиологических критериев. Серологические тесты могут помочь выявить людей с первичной инфекцией, но не слишком полезны в первые недели инфекции (см. раздел «Микробиологическая диагностика» выше).

При подозрении на COVID-19 должны быть предприняты меры по профилактике распространения инфекции. Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях детально обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the health care setting»).

Тактика ведения заключается в поддерживающей терапии, хотя исследовательские подходы отличаются. Ведение заболевания в домашних условиях относится к пациентам с легкими формами, которые могут быть адекватно изолированы в амбулаторных условиях. Меньшая часть пациентов нуждается в интенсивной терапии. Лечение пациентов с COVID-19 в домашних условиях, больнице и отделении интенсивной терапии в деталях обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Чтобы снизить риск передачи инфекции в обществе, людям следует тщательнее мыть руки, соблюдать респираторную гигиену (прикрывать рот во время кашля) и по возможности избегать близких контактов с больными. Социальное дистанцирование рекомендуется в местах, где отмечается широкая распространенность инфекции. В некоторых регионах рекомендуется использование масок в общественных местах (см. «Профилактика распространения в обществе» выше).

Временные руководства были выпущены ВОЗ и CDC. Они постоянно обновляются (см. «Ссылки на общественные руководства» выше).

По мере распространения пандемии коронавируса мы получаем больше информации о том, как у разных людей проходит коронавирусная болезнь COVID-19. Так некоторые заболевшие коронавирусом имели легкую степень инфекции, другие – среднюю, тяжелую или критическую.

По мере распространения пандемии коронавируса мы получаем больше информации о том, как у разных людей проходит коронавирусная болезнь COVID-19. Так некоторые заболевшие коронавирусом имели легкую степень инфекции, другие – среднюю, тяжелую или критическую.

Рассматривая симптомы коронавируса, можно  выделить кашель и температуру. Но, насколько сильным может быть кашель? Какая температура является серьезной? Как определить степень тяжести заболевания? Что означают степени тяжести коронавируса?

Пока нет четких руководств для пациентов, утверждающих, что врачи имеют в виду под легкой, средней или тяжелой формой тяжести COVID-19 . Появилось руководство по классификации болезни в исследовательских работах и ??эпидемиологических отчетах, но нельзя назвать его конкретным.

Каждый из этих «уровней» заболевания встречается значительно реже, чем предыдущий (тяжелые случаи, реже, чем средние; средние в свою очередь менее распространены, чем легкие и т. д.).

Какая степень тяжести может развиться в случае заболевания COVID-19?

Большинство молодых и здоровых людей с большей вероятностью получат бессимптомную или легкую степень тяжести коронавирусной инфекции. Однако в последнее время поступают сообщения о тяжелых формах заболевания, включая смертельные случаи, у молодых людей. Шанс тяжелой степени заболевания у молодых людей низкий в процентном отношении, но не равен нулю.

Значительно больше шансов развития средней, тяжелой или критической степени тяжести коронавирусной инфекции в группах риска:

• За 60 лет (и еще в большей степени, если за 70).
• При наличии болезней сердца, легких, рака и химиотерапии, иммунодефицита.
• После трансплантации органа.

(Подробнее о том кто находится в группе риска)

Когда затрагивается огромное количество людей, они не все идеально вписываются в групповую классификацию тяжести коронавирусной инфекции. Но если симптомы преимущественно связаны с легкой формой заболевания, но с наличием одного или двух умеренных признаков средней тяжести, заболеванию соответствует степень «от легкой до средней».

Если симптомы в основном относятся к средней тяжести, но состояние ухудшается и появляются симптомы, которые кажутся «серьезными», обращайтесь за неотложной помощью.

Значительно больше шансов, что болезнь будет прогрессировать и перейдет в более тяжелую стадию для тех, кто находится в группе риска, особенно если за 60. Если вы находитесь в очень уязвимой группе и подозреваете, что у вас даже умеренная степень COVID-19, вам следует обратиться за медицинской помощью.

Бессимптомный COVID-19

Бессимптомное состояние означает отсутствие симптомов. Тем не менее, есть сообщения о потере обоняния у людей, не имеющих других симптомов. Технически это тоже является симптомом.

Если вы живете в доме с людьми с вероятной инфекцией COVID-19 и у вас нет симптомов, у вас может быть бессимптомное заболевание. Вы не будете знать наверняка, пока не проведете тест на коронавирус.  Помните, что вся эта пандемия, вероятно, началась с одного случая.  Не будьте распространителем .

Легкая тяжесть коронавирусной инфекции COVID-19

Вирус поражает в основном верхние дыхательные пути. Ключевые симптомы – температура с кашлем или без кашля.

Пациенты с легкой степенью заболеваниями имеют симптомы похожие на грипп – сухой кашель и умеренно повышенную температуру до 37,8 ° C. Иногда температура может быть лишь слегка повышена, а кашля может не быть совсем. Пациенты могут заметить, что им немного труднее дышать, чем обычно, при физической нагрузке, но у них нет переутомления от обычной домашней деятельности.

При легкой степени коронавирусной болезни COVID-19:

Большинство здоровых людей в возрасте до 60 лет, у которых есть симптомы, будут иметь эту форму коронавирусной болезни.

Большинство (81%) симптоматических случаев COVID-19 остаются легкими по степени тяжести. Тем не менее, состояние больных с легкой степенью заболевания может ухудшиться, иногда быстро, до средней, тяжелой и критической степени тяжести. Это более вероятно для групп риска.

Во второй части этой статьи мы рассмотрим умеренные, тяжелые и критические степени заболевания коронавирусом.

Когда обращаться за помощью

Ничто не заменит осмотр врача. 

Тем не менее, подавляющее большинство больных с легкой или бессимптомной степенью инфекции не нуждаются в медицинской помощи и могут лечиться дома. Есть некоторые обстоятельства, при которых необходимо обратиться к врачу:

Если вы находитесь в группе риска, обратитесь за медицинской помощью. Это относится ко всем, кто  находится в самоизоляции. Вам следует обратиться к врачу (по телефону), если у вас появились симптомы COVID-19, и вы находитесь в группе риска.

Если у вас есть симптомы, которые ухудшаются, обратитесь за помощью.  Это особенно важно, если у вас есть какие-либо из симптомов тяжелой формы. 

Средняя тяжесть COVID-19

При средней тяжести коронавирусной инфекции воспаление переходит ниже в легкие, поэтому симптомы респираторных заболеваний, такие как кашель, более выражены.

У пациентов с умеренным COVID-19 возникает воспаление в бронхиолах – сильная одышка и тенденция к учащенному сердцебиению, особенно при движении.

С умеренным COVID-19:

Немедленно обратитесь за помощью если:

• У вас есть эти симптомы, но вам все труднее дышать
• Вы не можете выполнять основные дела – принимать душ, готовить пищу и есть.
• Вы не можете говорить целыми предложениями, не делая лишних вдохов.

Тяжелая степень COVID-19

Тяжелая степень коронавирусной инфекции COVID-19 означает, что это пневмония, воспаление легких, вызванное вирусом в крошечных воздушных мешочках (альвеолах).

Тяжелая степень COVID-19 более вероятна у пациентов старше 60-и лет или при наличии тяжелых заболеваний. Здоровые и молодые люди гораздо реже могут получить тяжелую степень заболевания.

У пациентов с тяжелой степенью заболеваниями отмечается сильная одышка (при небольшой физической нагрузке или даже в состоянии покоя). Они не в состоянии закончить предложение без лишних вдохов или вообще не могут говорить. Так как уровень кислорода в крови падает, они дышат быстрее.

Врачи измеряют частоту дыхания при оценке этого состояния. Обычно взрослые дышат со скоростью 12-18 вдохов в минуту. При пневмонии частота вдохов повышается, иногда заметно.

При подобных симптомах следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Критическое состояние COVID-19

При тяжелой пневмонии может развиться состояние, называемое тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Небольшие воздушные мешочки в легких становятся настолько воспаленными и влажными, что склонны прилипать, и сурфактант не может выполнять свою работу, так как в альвеолах слишком много воспалительной жидкости, образовавшейся из-за вирусов. В таком случае необходимо искусственное дыхание. Для этой цели нужен аппарат искусственной вентиляции легких. 

Наиболее опасно в критическом состоянии, если развивается сепсис (заражение крови). Другие органы перестают работать, что может привести к смерти.

Шансы, что в результате заражения коронавирусом молодой здоровый человек окажется в критическом состоянии низкие, но не равны нулю. В то время, как подавляющее большинство здоровых молодых людей не оказывается в критическом состоянии в случае коронавируса, вы никогда не можете быть уверены, что это не случится с вами.

Большинство пациентов пожилого возраста также не доходят до критической степени тяжести COVID-19, но у значительной их части болезнь прогрессирует. Риск возрастает с возрастом

Вы можете пережить критический COVID-19 с помощью интенсивной терапии в больнице, но даже этого не всегда достаточно, как мы видим на примерах во всем мире.

Вам следует немедленно позвонить по номеру экстренной помощи, если вы считаете, что у вас или у ваших близких есть симптомы тяжелой или критической степени коронавируса COVID-19. 

Автор: Доктор Мэри Лоут (Великобритания)

Перевод с английского

Источник

Приложение. Степень поражения легких при коронавирусе

Тяжесть поражения легких на МСКТ коррелирует с тяжестью заболевания.

Суть метода заключается в подсчете процентов вовлечения в патологический процесс каждой из пяти долей легких:

1. < 5% вовлечено
2. 5% -25% вовлечено
3. 26% -49% вовлечено
4. 50% -75% вовлечено
5. > 75% вовлечено

Общий балл по МСКТ является суммой индивидуальных показателей доли и может варьироваться от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовлечение), когда все пять долей вовлечены более чем на 75%.

Процент поражения легких может быть рассчитан путем умножения общего балла на 4.

Пример: 1-доля поражено 20% 2- балла, 2-ая доля 20% – 2 балла, 3 доля поражено 4% – 1 балл, 4- я доля поражено 50% – 4 балла, 5- я доля 30% – 3 балла

Общий процент поражения легких = (2+2+1+4+3)x4=48% (округляется до 50%)