Решив заняться литотерапией лечение камнями вы должны понимать егэ

МЦКО 2022 диагностическая работа по русскому языку 10 класс вариант демоверсии с ответами для подготовки, диагностика МЦКО пройдёт в декабре 2022 года в школах Москвы.

Скачать демоверсию

скачать варианты заданий и ответы

Диагностическая работа МЦКО проводится с целью определения уровня подготовки обучающихся 10-х классов по русскому языку и выявления элементов содержания, вызывающих наибольшие затруднения. Период проведения – декабрь.

русский-язык-10класс-мцко2022-демоверсия

Условия проведения диагностической работы

При проведении диагностической работы предусматривается строгое соблюдение порядка организации и проведения независимой диагностики. Диагностическая работа проводится компьютерной форме. Дополнительные материалы и оборудование не используются.

Время выполнения диагностической работы

Время выполнения диагностической работы – 60 минут, без учёта времени на перерыв для разминки глаз. В работе предусмотрен один автоматический пятиминутный перерыв.

Содержание и структура диагностической работы

УМК, для которых может быть использован данный комплект:

• 1. УМК «Русский язык» (Ладыженская Т.А., Баранов М.Т., Тростенцова Л.А. и др.) для учащихся 5–9-х классов.
• 2. УМК «Русский язык» (Бабайцева В.В.) для учащихся 5–9-х классов.
• 3. УМК «Русский язык» (Разумовская М.М.) для учащихся 5–9-х классов.
• 4. УМК «Русский язык» (Шмелев А.Д.) для учащихся 5–9-х классов.
• 5. УМК «Русский язык» (Рыбченкова Л.М.) для учащихся 10–11-х классов.
• 6. УМК «Русский язык» (Гольцова Н.Г., Шамшин И.В., Мищерина М.А.) для учащихся 10–11-х классов.
• 7. УМК «Русский язык» (Гусарова И.В.) для учащихся 10–11-х классов.
• 8. УМК «Русский язык» (Львов С.И. и Львова В.В.) (базовый уровень, базовый и углублённый уровни) для 10–11-х классов.
• 9. УМК «Русский язык» (Пахнова Т.М.) для учащихся 10–11-х классов.

Каждый вариант диагностической работы состоит из 19 заданий: из них одно задание с развёрнутым ответом, одно задание с выбором ответа и 17 заданий с кратким ответом. Содержание диагностической работы охватывает учебный материал по русскому языку, изученный в 5–10-х классах.

Задания и ответы с демоверсии

(1)Археологические находки свидетельствуют о том, что на Ольхоне люди обитали ещё в эпоху неолита. (2)В островных пещерах были найдены наскальные рисунки и сколы – следы обработки каменных орудий. (3)Среди почти 150 исследованных тут археологических объектов – городищасвятилища, руины каменных стен. (4)К числу самых примечательных построек относится защитная стена, перегораживающая перешеек мыса Хоргой, обнаруженная исследователем Сибири Иваном Черским в 1879 году. (5)Историки полагают, что создателями древних сооружений были курыканы. (6)Эта племенная общность объединяла тюрков и тунгусов, проживавших в Прибайкалье в VI–XI веках. (7)Согласно одной из гипотез, курыканы являются предками двух сибирских народностей – якутов и бурят. (8)В то же время современный бурятский этнос сформировался на берегах Байкала в XVII–XVIII веках. (По материалам Интернета)

1. Продолжите фразу. Самостоятельно подберите термин, который должен стоять на месте пропуска. Запишите этот термин. В предложении «Согласно одной из гипотез, курыканы являются предками двух сибирских народностей – якутов и бурят» представлен такой тип речи, как <…>.

Ответ: рассуждение

2. Прочитайте фрагмент словарной статьи, в которой приводятся значения слова ОБЪЕКТ. Определите значение, в котором это слово употреблено в третьем (3) предложении текста. Укажите ответ, в котором приведено правильное значение слова. ОБЪЕКТ, -а, м.

• 1) В философии: то, что существует вне нас и независимо от нашего сознания, явление внешнего мира. О. и субъект познания.
• 2) Явление, предмет, на который направлена чья-н. деятельность, чьё-н. внимание (книжн.). О. изучения, описания. О. промысла.
• 3) Предприятие, учреждение, а также всё то, что является местом какой-н. деятельности. Строительный о. Пусковой о. Работать на новом объекте.
• 4) В грамматике: семантическая категория со значением того, на кого (что) направлено действие или обращено состояние. В предложении о. заключён в дополнении.

Ответ: 2

3. В одном из приведённых ниже слов допущена ошибка в постановке ударения: НЕВЕРНО выделена буква, обозначающая ударный гласный звук. Выпишите это слово.

• клалА
• лЕкторов
• сОгнутый
• насорИт
• шАрфы

Ответ: клала

4. В одном из приведённых ниже предложений НЕВЕРНО употреблено выделенное слово. Исправьте лексическую ошибку, подобрав к выделенному слову пароним. Запишите подобранное слово.

• 1) ГЛИНЯНЫЙ овраг зарос кустами ольхи, осинником да крапивой.
• 2) Впереди нас мерно покачивался ВЫСОКИЙ запылённый кузов кареты.
• 3) Шум берёз рождал в моём сердце радость, и я силился ПРЕДСТАВИТЬ родные места.
• 4) ДЕЛОВИТАЯ походка моего отца притягивала к нему людей образованных.
• 5) Для детей КОННЫЙ клуб приготовил уникальные программы прогулок на фоне удивительных пейзажей.

Ответ: глинистый

5. Отредактируйте предложение: исправьте лексическую ошибку, заменив неверно употреблённое слово. Запишите это слово. Решив заняться литотерапией (лечение камнями), вы должны понимать, что под видом лечебных нередко предлагают камни, которые доставляют вред человеку.

Ответ: наносят

6. В одном из выделенных ниже слов допущена ошибка в образовании формы слова. Исправьте ошибку и запишите слово правильно.

• более СЕМИСТА рублей
• лучшие ПОВАРА
• самый ИЗВЕСТНЫЙ фильм
• не ТРОГАЙ птенца
• СМЕШНОЙ шимпанзе

Ответ: семисот

8. Укажите все варианты ответов, в которых во всех словах одного ряда содержится безударная чередующаяся гласная корня. 1) выскочил, косички 2) сочетание, роспись 3) выращенный, пригорюнился 4) слагаемое, равнина 5) расстелил, касание

Ответ: 45

9. Укажите все ряды, в которых во всех словах пропущена одна и та же буква. 1) пр..чудливый, пр..творился (спящим) 2) о..давали, на..писывали 3) об..яснительный, ад..ютант 4) ра..шумелись, бе..церемонно 5) под..скивали, вз..мать

Ответ: 134

10. Укажите все ряды, в которых во всех словах пропущена одна и та же буква. 1) ружь..цо, часов..нка 2) вкрадч..во, эмал..вый 3) распар..вать (шов), танц..вали 4) игольч..тый, слев.. 5) танц..р, руч..нка

Ответ: 145

11. Укажите все ряды, в которых во всех словах пропущена одна и та же буква. 1) Выкач..нная (нефть), леч..щий 2) расправл..нный, перекле..вший 3) наброс..вшийся, леле..вший 4) (они) обид..т, наде..вшийся 5) перелива..тся (алмазы), спор..щий

Ответ: 14

12. Определите предложение, в котором НЕ со словом пишется СЛИТНО. Раскройте скобки и выпишите это слово. В нашем огромном городе ночным светом никого (НЕ)УДИВИТЬ. Тяжёлая фигура женщины с (НЕ)ПОКРЫТОЙ головой выступила из тумана. Так и стали называть её Пашутой, порою (НЕ)ЗНАЯ, имя это или фамилия. Если меня вдруг подхватит какая-нибудь волшебная сила, пусть ей будет (НЕ)ОЧЕНЬ трудно оторвать меня от земли. Так Карл Иванович (НЕ)ОДИН раз впоследствии рассказывал мне эту грустную историю.

Ответ: непокрытой

13. Определите предложение, в котором оба выделенных слова пишутся СЛИТНО. Раскройте скобки и выпишите эти два слова. Несколько человек сидели (ПО)ОДИНОЧКЕ на своих местах и (БЕЗ)УМОЛКУ что-то рассказывали друг другу. Дверь в подъезде была сорвана, свет не горел, поэтому пробирались по лестнице (В)СЛЕПУЮ и (НА)ОЩУПЬ. (В)ТЕЧЕНИЕ трёх минут я пересёк улицу и (ЗА)ТЕМ свернул в небольшой переулок. Я сел (ПО)БЛИЖЕ к дверям, ЧТО(БЫ) выйти из троллейбуса первым. Вдруг (НА)ВСТРЕЧУ мне выбежал дядя Гоша и (НА)МИГ остановился как вкопанный.

Ответ: поближе чтобы

14. Укажите все цифры, на месте которых пишется одна буква Н. Когда по усыпа(1)ой первыми жёлтыми листьями дорожке бодрой рысью пробежал рослый одиннадцатиклассник с очаровательной малышкой на плече (малышка широко улыбалась и торжестве(2)о звонила в перевяза(3)ый зелё(4)ой ленточкой колокольчик), Тая поняла, что праздничная линейка заверше(5)а.

Ответ: 45

15.Расставьте знаки препинания. Укажите все предложения, в которых нужно поставить ОДНУ запятую. 1) После каждого дождя от цветов поднимался пар и тогда они как будто шевелились и делались ещё ярче. 2) Среди этих машин не было ни одного гоночного автомобиля и ни одного воздушного корабля. 3) В ту же минуту зазвучала весёлая музыка и появился Дед Мороз со своей свитой. 4) В пакете были белые и розовые брусочки пастилы шоколадная медаль в золотой обёртке и мятные пряники. 5) Впереди на лёгких серебристых роликах кружилась Снегурочка и улыбалась детям.

Ответ: 14

16. Расставьте знаки препинания: укажите все цифры, на месте которых в предложении должны стоять запятые. Пружинисто выбрасываясь в воздух (1) жители посёлка летели на птичьей высоте (2) выгнутыми вперёд (3) фигурами (4) насаженными на лыжи (5) а приземляясь (6) взрывали снег и долго катились под уклон.

Ответ: 1456

17. Расставьте все недостающие знаки препинания: укажите все цифры, на месте которых в предложении должны стоять запятые. Ранним зимним утром волосы женщин (1) по словам Е. Трубецкой (2) нередко примерзали к брёвнам, ведь (3) зимой ветер дул (4) буквально (5) изо всех щелей.

Ответ: 12

18. Расставьте знаки препинания: укажите цифру(-ы), на месте которой(-ых) в предложении должна(-ы) стоять запятая(-ые). Е.П. Нарышкина с первого раза производила неприятное впечатление и даже отталкивала от себя (1) но (2) когда вы сближались с этой женщиной (3) то невозможно было оторваться от неё (4) так как она приковывала всех к себе своей беспредельной добротою и необыкновенным благородством характера.

Ответ: 134

19. Согласны ли вы с утверждением, что ХОББИ (увлечение, любимое дело) РАЗВИВАЕТ ЧЕЛОВЕКА? Приведите один аргумент, который подтверждает вашу точку зрения. Аргумент должен содержать не только общее суждение, но и конкретный пример, факт, обращение к вашему личному опыту, авторитетному источнику и т. д. Ответ должен содержать не менее 20 слов.

Работы МЦКО демоверсии задания и ответы

ПОДЕЛИТЬСЯ МАТЕРИАЛОМ

Предлагая пациенту тот или иной метод лечения мочекаменной болезни код по МКБ N20.0, уролог основывается, в первую очередь, на размерах и локализации камней (см. в разделе диагностика мочекаменной болезни). Однако необходимо понимать, что выбор метода зависит и от технической оснащенности клиники. Другими словами, врач, не имеющий в арсенале дистанционного литотриптора, скорее всего будет настаивать на хирургическом лечении мочекаменной болезни или длительно проводить медикаментозное лечение.

Основные методики лечения мочекаменной болезни или как лечить мочекаменную болезнь

Камни мелких размеров

В том случае, если камень небольшой (то есть до 4-5 мм — хотя кто-то из пациентов, я уверен, со мной поспорит!), боли легко снимаются с помощью препаратов и нет осложнений (повышения температуры, полного блока почки) можно проводить активное медикаментозное лечение мочекаменной болезни, направленное на самостоятельное отхождение камня и профилактику осложнений.

Камни крупных размеров

Лечение камней крупных размеров уже невозможно без оперативного вмешательства, особенно в случае ярко выраженного болевого синдрома. Современное лечение мочекаменной болезни предусматривает следующие виды операций:

Дистанционная литотрипсия или ДЛТ

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника (ДЛТ) — дробление камней в почках с помощью специального оборудования. Позволяет разрушить камень на мелкие фрагменты без необходимости хирургического вмешательства. Фрагменты камне самостоятельно отходят при мочеиспускании, при этом сама почка и близлежащие ткани и органы не страдают.

Современные медицинские аппараты для дробления камней в почках позволяют выписать пациента сразу после проведения ДЛТ без необходимости в госпитализации.

Кроме того, моя клиническая база позволяет провести дробление камней в экстренном порядке, в день обращения.

Заказав услугу экстренного дробления камней в почках в день обращения вы получите:

• возможность выполнения процедуры без лишних формальностей
• минимально возможные цены на дробление камней в почках в Москве
• безопасность и гарантии положительного резльтата.

Контактная литотрипсия

Фиброуретроскопия — радикальное удаление камня хирургическим путем. Такое лечение мочекаменной болезни проводится при возникновении осложнений (например, при остром пиелонефрите).

Суть операции: в мочеиспускательный канал вводится специальный тонкий инструмент с оптической системой и видеокамерой, и под контролем хирурга он проводится в мочеточник и доводится до камня. Далее камень разрушается контактным методом с помощью пневматического зонда или лазера.

Срок госпитализации: 24 часа.

Перкутанная литотрипсия

Выполняется при больших размерах камня, когда даже в разрушенном виде фрагменты не могут выйти через мочеточник.

Суть операции: инструмент вводится непосредственно в почку через прокол на коже, камень разрушается и удаляется.

Срок госпитализации: 3 — 5 суток.

Стандартный доступ для этой операции подразумевает формирование канала диаметром до 10 мм, однако в настоящее время все более широко используется минидоступ (диаметром до 5-6 мм). Пациентам, получающим терапию антикоагулянтами, выполнение перкутанной нефролитотрипсии противопоказано. Прием антикоагулянтов необходимо прекратить до выполнения операции (в случае, когда это возможно).

Другими противопоказаниями для чрескожного дробления камней почек являются нелеченные инфекции мочевых путей, опухоли в зоне операционного канала, потенциально злокачественные опухоли почки, а также беременность. Для безопасного и успешного выполнения перкутанной нефролитотрипсии важна тщательная детальная предоперационная визуализация камня и элементов почки и верхних мочевых путей. Стандартным и наиболее информативным методом является мультиспиральная компьютерная томография почек с внутривенным усилением.

Перкутанная нефролитотрипсия обычно выполняется под общей анестезией и может проводиться как в положении пациента на спине, так и на животе. В положении на спине хирург имеет возможность, в случае необходимости, осуществить трансуретральный доступ к почке и мочеточнику. Большинство хирургов-урологов проводит операцию под рентгеновским контролем, хотя возможно и применение ультразвука (или сочетание этих методов). Традиционно перкутанная нефролитотрипсия заканчивается установкой нефростомы, хотя при применении минидоступа, небольшом объеме операции и отсутствии осложнений возможно и бездренажное завершение вмешательства. Частота осложнений перкутанной нефролитотрипсии (на основе наблюдения около 12 тысяч пациентов): лихорадка 10,8%, кровопотеря с необходимостью переливания крови 7%, повреждение плевры, пневмоторакс 1,5%, сепсис 0,5%, повреждение соседних органов 0,4%, летальный исход 0,05%.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению мочекаменной болезни

Пациенту с острым приступом почечной колики первым делом необходимо снять болевой синдром. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты:

• Метамизол,
• Парацетамол,
• Диклофенак,
• Индометацин,
• Ибупрофен

Два последних препарата также применяются для уменьшения частоты рецидивов боли после перенесенного приступа. С этой же целью могут быть назначены альфа-адреноблокаторы длительного действия (например, Тамсулозин). При применении препаратов нужно помнить о противопоказаниях и побочных эффектах.

В случае рецидивирующих приступов почечной колики и низкой эффективности медикаментозного лечения рекомендуется сразу выполнить дренирование почки с помощью внутреннего стента или пункционной нефростомы, а также удаление (дробление) камня мочеточника.

Растворение мочевых камней (или их фрагментов) может быть эффективным только в том случае, если они состоят из мочевой кислоты. Растворение достигается путем подщелачивания мочи с помощью химических препаратов (цитрат калия или гидрокарбонат натрия). Камнерастворяющая терапия проводится под обязательным контролем рН мочи, целевое значение составляет 7,0 — 7,2. Чрезмерное ощелачивание может привести к формированию фосфатных камней. В процессе лечения мочекаменной болезни необходимо наблюдение уролога, контроль анализов мочи и УЗИ почек (или МСКТ).

Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от применяемого литотриптора, режимов дробления, размеров, локализации и плотности камня, а также от особенностей пациента (например, наличие ожирения). При дроблении крупных камней предварительная установка внутреннего стента может уменьшить риск формирования “каменной дорожки”.

Дистанционная ударно волновая литотрипсия

Количество ударно-волновых импульсов зависит от типа литотриптора и используемой мощности. Постепенное (а не резкое) повышение мощности во время процедуры предотвращает повреждение почечной ткани. Во многих случаях бывают необходимы повторные сеансы дробления, интервалы между которыми могут составлять от 1 до 7-10 дней и более. Дистанционная литотрипсия камней почек проводится под пристальным рентгенологическим или ультразвуковым контролем и является оператор-зависимым методом, то есть, эффективность и безопасность процедуры зависит от опыта проводящего ее врача.

У пациентов с “инфекционными” камнями (чаще струвиты и карбонатапатиты), при наличии бактерий в моче или инородного тела в мочевых путях (внутренний стент, нефростома) целесообразно провести антибактериальную профилактику (с учетом результатов бактериологического исследования мочи).

Осложнения при лечении камней в почках

Осложнения при дистанционной литотрипсии встречаются гораздо реже, чем при других методах хирургического удаления камней почек (уретероскопия, перкутанная нефролитотрипсия). Осложнения литотрипсии могут быть связаны с процессом отхождения фрагментов (рецидивирующие почечные колики, формирование “каменной дорожки”), с воспалительным процессом (пиелонефрит, сепсис) и с повреждением почечной ткани (образование гематомы). Рецидивирующие почечные колики могут наблюдаться у 2-4 % пациентов после дробления, формирование “каменной дорожки” — у 4-7 % пациентов. Тяжелые инфекционно-воспалительные осложнения (сепсис) по статистике могут развиться у 1,0-2,7 % больных. Бессимптомные гематомы диагностируются в 4-19 % случаев, а симптоматические — не более 1 %. К настоящему времени не имеется убедительных доказательств наличия стойких отдаленных осложнений дистанционной литотрипсии.

Технические усовершенствования, включающие миниатюризацию эндоскопов, появление гибких и одноразовых инструментов, улучшенную оптику, привели к более широкому применению трансуретральных эндоскопических вмешательств (уретерореноскопии) как при камнях мочеточника, так и при камнях в почках. Наибольший прогресс достигнут в ретроградной интраренальной хирургии. Последние клинические исследования по лечению крупных (> 2 см) камней почек продемонстрировали высокую эффективность трансуретрального эндоскопического удаления камней ( 91% полного освобождения от камней (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пациента) при приемлемом риске осложнений.

В большинстве случаев уретерореноскопия проводится под наркозом, хотя возможна и спинальная анестезия.

В целях достижения максимальной эффективности и безопасности уретерореноскопия проводится под обязательным рентгенологическим контролем. Применение современного одноразового инструментария, такого как гибкие проводники, дилататоры мочеточника, мочеточниковые кожухи, корзинки и экстракторы для извлечения камней или фрагментов позволяют добиться еще большей эффективности процедуры.

Нефролитиаз почек

При двустороннем нефролитиазе (камни в обеих почках) возможно выполнение трансуретрального эндоскопического удаления камней из обеих почек за одну процедуру. Это незначительно повышает общий риск операции, при тех же показателях эффективности.

В тех случаях, когда невозможно удалить камень целиком, его необходимо полностью разрушить. Наиболее эффективным методом контактной литотрипсии (дробления камня) является гольмиевый лазер. Лазерная литотрипсия одинаково эффективна для разрушения всех видов камней, независимо от их плотности и состава, и может применяться как с гибкими, так и с обычными (полужесткими) эндоскопами.

Стентирование почки в настоящее время не является обязательным перед или после эндоскопического вмешательства на верхних мочевых путях. Предварительная установка внутреннего стента может облегчать выполнение уретерореноскопии при почек и крупных камнях мочеточника, при узком мочеточнике или его деформации. Стентирование может потребоваться после сложных и длительных операций, при наличии остаточных фрагментов и риске мочевой инфекции. Для уменьшения дискомфорта, вызванного внутренним стентом, назначаются альфа-адреноблокаторы.

Общая частота осложнений после уретерореноскопии колеблется (по разным данным) от 9 до 25%. Большинство этих осложнений не являются серьезными и не требуют дополнительного вмешательства. Тяжелые осложнения, такие как отрыв мочеточника, встречаются редко (< 1%).

Лечение мочекаменной болезни у беременных

Беременность накладывает серьезные ограничения как на обследование (например, рентгенологические методы и компьютерную томографию), так и на методы лечения. Общим правилом является консервативное лечение всех форм мочекаменной болезни, за исключением случаев, когда имеются серьезные клинические показания для удаление камня.

Дистанционная литотрипсия абсолютно противопоказана при беременности. При камне мочеточника, не имеющем тенденцию к самостоятельному отхождению, возможна установка внутреннего мочеточникового стента на весь период до родов (и ближайший срок после родов), с регулярной заменой каждые 2-3 месяца (возможно и раньше, так как при беременности риск инкрустации стента выше).

Альтернативно, возможно эндоскопическое удаление камня, но лишь в специализированном стационаре с наличием акушерской и неонатологической служб, и опытными врачами-урологами. Перкутанная литотрипсия может применяться в единичных случаях, и также обязательно в специализированных центрах. Я занимаюсь лечением мочекаменной болезни более 15 лет и могу Вам обещать, что подберу и выполню Вам тот вариант лечения, который в максимальной степени соответствует Вашей конкретной ситуации!

Цены на лечение мочекаменной болезни

Установка внутреннего стента в почку — от 30000 руб.

Дистанционная литотрипсия камней мочевых путей — от 45000 руб.

Пункционная нефростомия — от 25000 руб.

Перкутанная нефролитотрипсия — от 100000 руб.

---

Почки выполняют функцию поддержания водного, минерального и солевого баланса организма. У здорового человека моча представляет собой сложный сбалансированный насыщенный солевой раствор, состоящий из множества органических и неорганических соединений, которые находятся в определенном равновесии. При определенных условиях и состояниях, например, дегидратации (недостаточном потреблении жидкости), баланс нарушается, и в моче образуют кристаллы, которые, собираясь вместе в последствии являются основой для образования конкрементов. Наиболее часто камни состоят из оксалата кальция, реже из фосфата кальция, мочевой кислоты, струвита (магний-аммоний-фосфат) и цистина. Наиболее вероятную причину образования камней можно выяснить только после полного специализированного лабораторного обследования (анализ состава камня, биохимия крови, биохимия суточной мочи). Нередко удается выявить какое-либо нарушение обмена веществ и назначить лечение.

Образующиеся в почках камни с током мочи могут продвигаться ниже по мочевым путями. Чаще всего камень в процессе своего продвижения вклинивается в просвет мочеточника и вызывает нарушение оттока мочи из почки- возникает приступ почечной колики — сильнейшей боли в пояснице, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, примесью крови в моче. При присоединении инфекции в почке (пиелонефрита) возникает озноб и повышение температуры выше 38 градусов. Без лечения (в первую очередь, восстановления нормального оттока мочи) инфекция может распространяться по организму и принять генерализованную форму, возникает уросепсис, который является смертельно опасным состоянием. Размер камня мочеточника не оказывает никакого влияния на степень болевых ощущений. При продвижении камня по мочеточнику может меняться локализация болей. При попадании камня в мочевой пузырь боль проходит. Из мочевого пузыря конкремент выходит безболезненно в процессе мочеиспускания, т.к. диаметр уретры и у мужчин и у женщин больше диаметра мочеточника.

Диагностика при мочекаменной болезни

Основными методами для диагностики и определения тактики лечения являются рентгенологические исследования — обычная рентгенография мочевыводящих путей (обзорная урография), компьютерная томография, экскреторная (внутривенная) урография. Наибольшей информативностью обладает компьютерная томография, позволяющая увидеть любые виды камней и точно определить их локализацию и размеры. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря является простым, недорогим и безопасным методом диагностики. Позволяет определить наличие камней в почках, наличие гидронефроза, определить камни в верхних отделах и в устье мочеточника (место, где мочеточник впадает в мочевой пузырь). УЗИ не является окончательным методом и всегда требует дополнительного рентгенологического обследования.

Методы лечения мочекаменной болезни

1. Консервативное лечение мочекаменной болезни (наблюдение).

В некоторых случаях возможно самостоятельное отхождение конкрементов из мочеточников без вмешательства. Вероятность самостоятельного отхождения зависит от размера и локализации конкремента:

• высокая вероятность: камни мочеточника менее 4 мм в диаметре в дистальной части мочеточника (ближе к мочевому пузырю),
• низкая вероятность: камни мочеточника более 6 мм в проксимальной части мочеточника (ближе к почке),
• при консервативном лечении обычно врач назначает препараты, которые способствуют самостоятельному отхождению камня и уменьшают частоту возникновения болевых приступов. Так же нужно пить больше жидкости (более 2 литров в сутки) и обязательно мочиться в емкость, для того, чтобы зафиксировать возможное отхождение камня.

В следующих случаях консервативное лечение противопоказано:

• пациенты с единственной почкой,
• при признаках инфекции мочевых путей (как правило, проявляется повышением температуры тела),
• при наличии тошноты и рвоты,
• сильной боли, не поддающейся медикаментозному лечению,
• при почечной недостаточности.

Консервативное лечение может проводиться в течение 3-4 недель. Если за это время камень самостоятельно не вышел, то требуется применение какого-либо из способов его удаления. 

2. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ, ДУВЛТ, «дробление камней»).

Дистанционная литотрипсия относится к наименее травматичным методам лечения мочекаменной болезни. Возможно выполнение литотрипсии в амбулаторном режиме, возвращение к обычному образу жизни на следующий день. Принцип метода дистанционной литотрипсии заключается в образовании ударных волн специальным аппаратом (литотриптором) и фокусировке этих волн на конкременте в теле человека, в результате камень фрагментируется на мелкие осколки (размер зависит от состава камня и режима литотрипсии), которые отходят самостоятельно с током мочи. При литотрипсии для образования ударных волн используют различные виды генераторов (электромагнитный, электрогидравлический, пьезоэлектрический), в целом, эффективность различных видов генераторов примерно одинакова. Наведение на конкремент (фокусировка) может осуществляться либо с помощью рентгена (при контрастных камнях), либо с помощью ультразвука. Процедура дистанционной литотрипсии малоболезненная, поэтому, как правило, общего обезболивания (наркоза) не требуется. В случае литотрипсии крупных камней в почке (более 1,5 — 2 см) перед процедурой может потребоваться установка мочеточникового стента для предотвращения массивного отхождения фрагментов и образования каменной дорожки.

Эффективность литотрипсии зависит от размеров, состава и локализации камня (50-85%). наиболее эффективно дробление камней в почке и в верхней трети мочеточника. Процедура длится около часа, после процедуры необходимо наблюдение в течении 2 часов. Процесс отхождения фрагментов конкремента может занимать до 3 месяцев.

Возможные осложнения: формирование гематомы в почке, обструкция мочеточника фрагментами («каменная дорожка»), появление кровоизлияний в месте дробления камней. 

3. Контактная уретеролитотрипсия (КЛТ).

Контактная литотрипсия заключается в разрушении (дроблении камней с помощью сжатого воздуха, ультразвука или лазера) и извлечении конкрементов из мочевых путей с помощью специального эндоскопического инструмента (уретероскопа) через мочеиспускательный канал (уретру) без разрезов. В большинстве случаев после процедуры контактной литотрипсии в почку устанавливается внутренний мочеточниковый стент, который необходимо удалить через 3-7 дней. Процедура контактной литотрипсии проводится под спинальной или общей анестезией. К преимуществам метода контактной литотрипсии относится высокая эффективность (75-100%), возможность избавиться от нескольких камней за одну процедуру, малая травматичность (можно вернуться к обычному образу жизни на следующий день). Недостатки — необходимость проведения анестезии, возможность развития осложнений: повреждения мочеточников, кровотечение, формирование стриктур мочеточников, инфекционные осложнения. Наибольшей эффективностью контактная литотрипсия обладает при дроблении камней в средней и нижней трети мочеточника. 

4. Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия.

Применяется при больших (более 2 см) почечных камнях. Разрушение и удаление камней из почки через небольшой разрез в поясничной области. По направлению к камню создается туннель, через который с помощью специального эндоскопического инструмента (нефроскоп) камень разрушается (ультразвуком, лазером или пневматически) и извлекается наружу. После литотрипсии в полостную систему почки (лоханку) устанавливается наружный дренаж (нефростома), иногда внутренний дренаж (мочеточниковый стент), который удаляется после того, как врач убедится, что все фрагменты конкремента извлечены. В случае если в почке остаются фрагменты требуется повторная процедура для их извлечения, которая обычно короче по времени.

Эффективность лечения 80-99% и зависит от размера и локализации камня. Возможные осложнения: кровотечения, пиелонефрит, повреждение лоханки и мочеточника, повреждение соседних органов. Время лечения занимает около недели, возвращение к обычной активности в течении 2-4 недель. 

5. Лапароскопическая хирургия.

Лапароскопическое удаление камней лоханки и мочеточников является современным и малотравматичным методом. Данный подход в целом ряде случаев обеспечивает отличные результаты при минимальном риске осложнений и быстром восстановлении после операции. Преимущества лапароскопии в том, что она позволяет через несколько кожных проколов сделать тот же объем работы, что и при большой «полостной» операции с поясничным разрезом длиной 15-20 см. Подобная тактика особенно хороша в ситуациях, когда необходимо симультанное (одновременное) удаление камня и, например, выполнение пластической операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. 

6. Открытая хирургия.

С учетом развития современного оборудования и технологий необходимость в открытых операциях возникает редко, не более 5% всех операций по поводу мочекаменной болезни. К операции, как правило, приходится прибегать в особо сложных случаях и недоступности или неэффективности других, менее инвазивных методов лечения. 

Имя Гиппократа за прошедшие века и тысячелетия обрастало такими мифами и легендами, что некоторые ученые-историки начали сомневаться, существовал ли на самом деле такой человек. Но скрупулезный анализ дошедших до нас достоверных исторических источников и трудов философов Платона и Аристотеля точно подтверждает историческое существование Гиппократа, его семейные и географические связи, общеизвестность его учения при жизни и величие его славы после смерти [1].

Гиппократ (Hippocrates, 460—377 гг. до н.э., по другим данным — 356 г. до н.э.) — великий древнегреческий врач, реформатор античной медицины. Он родился на острове Кос «в первый год восьмидесятой Олимпиады, т. е. в 460 г. до н.э. Точно известен даже день его рождения — 27-й день дорийского месяца Агриана — на Косе это 8-й месяц календаря при монархии Абриада» [1]. В течение многих поколений на этом острове существовала семейная врачебная школа асклепиадов, к которой принадлежали предки и родные Гиппократа (его имя в переводе означает «укротитель коней»).

В то время медицинские знания передавались от отца к сыну, поэтому первым учителем Гиппократа был его отец — врач Гераклид. Мать Гиппократа Фенарета была повитухой [2].

Получив образование врача в семье, Гиппократ покинул остров Кос, жил и продолжал образование в Афинах. В дальнейшем он вел жизнь странствующего врача (периодевт) и побывал в Египте, Малой Азии, Ливии, у скифов, где ознакомился с медициной этих стран. Заслугой Гиппократа было освобождение медицины от влияния жреческой храмовой медицины и определение пути ее самостоятельного развития. Французский историк медицины Гардиа (J.M. Guardia) в 1898 г. охарактеризовал эту сторону его деятельности так: «Гиппократу выпала честь вырвать медицину из святилища, вывести ее на ясный путь. Он эмансипировал ее, сделал ее светской, независимой и самодержавной, освободил ее от оков суеверия, отнял у нее священный и божественный характер, очистил ее от заклинаний и чудес и привел ее к простому наблюдению законов природы» [3].

Гиппократ как «отец медицины» оставил обширное наследство в ее различных отраслях, которые до сих пор живы и внимательно изучаются. В своих воззрениях он исходил из определяющего влияния факторов окружающей среды на формирование телесных (конструкция) и душевных (темперамент) свойств человека. Он выделял эти факторы: климат, погода, состояние ветров, воды, почвы, рельеф местности, образ жизни людей, их привычки, законы страны, даже формы государственного устройства, с точки зрения их влияния на человека. Гиппократ пытался предотвратить болезни, изменяя привычки и стиль жизни человека.

До наших дней дошли несколько сочинений Гиппократа, которые вместе с произведениями других древнегреческих врачей объединены в «Сборник Гиппократа» или «Кодекс Гиппократа». В его сборнике есть отдельная книга, которая называется «О здоровом образе жизни» [4]. Она представляет собой совершенно самостоятельное произведение, трактующее основы диеты для здоровых людей в различные времена года, для людей различной конституции и возраста; указания о прогулках, советы желающим похудеть и потолстеть, правила, когда и как целесообразно принимать рвотное и ставить клизмы в диетических целях; о купании; отдельная глава посвящена гимнастическим упражнениям. Именно благодаря этой книге Гиппократа по праву можно считать родоначальником и проповедником здорового образа жизни, профилактического направления в медицине. Главное в этих наставлениях — индивидуальность. Для разных типов людей, для разных возрастов он дает различные рекомендации. Конечно, некоторые советы могут вызвать улыбку у современников, но индивидуальные подходы к сохранению и укреплению здоровья и тогда, и сейчас остаются примерно теми же.

В первой главе подробно расписано, какой должен быть образ жизни и тип питания: «Зимою они (люди) должны как можно больше есть, а пить как можно меньше». Далее следуют советы как питаться весной, летом, осенью, как подготовить организм к смене сезонов, например от зимы к лету: «…уменьшая яства и увеличивая питье, и по этому же способу, делая обратное, от лета переходить к зиме. В самом деле, от этого он будет и более здоров, и меньше всего будет зябнуть, так как это время очень холодное и влажное». Сказанное актуально и сейчас: действительно, зимой пища всегда более калорийная, чем летом, и лучше согревает.

Во второй главе он рекомендует: «При телосложениях мясистых, мягких и красных большую часть года полезно употреблять сухой род пищи, потому что природа их влажная. Твердые же, тощие, рыжие и черные должны употреблять во все время более влажный род пищи, так как тела их сухие. Более молодым телам полезен род пищи более мягкий и более влажный, ибо этот возраст сухой, и тела их стянуты. Старым же должно проводить большую часть времени в более сухом образе жизни, потому что в этом возрасте тела — влажные, мягкие и холодные». И так, «…сообразно с возрастом, временем года, привычкой, страною, местностью, телосложением должно устраивать и образ жизни так, чтобы мы могли противостоять наступающим и жарам, и холодам, ибо только таким образом достигается наилучшее здоровье».

Безусловно, ошибочен постулат о том, что у молодых «…этот возраст сухой, и тела их стянуты», а в старости «…тела — влажные, мягкие и холодные», но вызывает восхищение тонкий дифференцированный подход к различным «телам».

В этой главе подчеркнуто, что человек сам должен устроить свой образ жизни таким образом, чтобы укреп-лять и сохранять свое здоровье, и даны рекомендации, что для этого нужно делать. Спустя два с лишним тысячелетия мы даем практически те же рекомендации и также хотим, чтобы наши пациенты научились сами отвечать за свое здоровье, научились укреплять и сохранять его.

Замечательны рекомендации по сохранению здоровья в третьей главе: «Затем зимою должно совершать прогулку быстро, а летом медленно, только не должно совершать пути в продолжение солнечного жара. Людям дородным полезно ходить скорее, а тощим медленнее. Ванны также должно употреблять летом часто, а зимой — реже. Более полезно мыться худым, чем полным. Еще: зимою следует надевать одежды чистые, а летом — напитанные оливковым маслом». Возможно, рекомендации о летней одежде, пропитанной оливковым маслом, направлены на предотвращение укусов различных насекомых. Правда, трудно представить себе комфортные ощущения в жару, будучи в промасленной одежде. Сейчас мы также не рекомендуем бывать на солнце в жару, но считаем, что полезно мыться всем, как худым, так и полным.

Видимо, проблема избыточной или недостаточной массы тела уже существовала во времена Гиппократа. В четвертой главе он дает советы для разных категорий людей: «Если толстые хотят похудеть, то должны натощак делать все физические упражнения и приступать к пище, еще задыхаясь после труда и не остывши, а сначала пить вино, разведенное и не особенно холодное. Кроме того, пищу должно принимать однажды, удерживаться от ванны, спать на жестком месте, и гулять, возможно больше неодетым. Те же, кто, будучи тощим, хотят сделаться толстыми, должны делать противоположное этому, а равно не должны натощак предпринимать никакого физического упражнения». Конечно, в настоящее время никто из врачей не будет рекомендовать делать физические упражнения натощак и пить вино, но увеличение физической активности и снижение калорийности пищи для избавления от избыточной массы тела — одна из первых современных рекомендаций [5].

Во времена Гиппократа были широко распространены очистительные процедуры — искусственная рвота и клизмы. В пятой главе он советует: «Рвотными и клистирами должно пользоваться таким образом: в продолжение шести зимних месяцев надо вызывать рвоту…, но когда настанет лето, должно употреблять клистиры. Но дородным и более влажным больше полезны клизмы соленые и тонкие, а сухим, тощим и слабым — более жирные и густые». Он дает очень подробные инструкции, как готовить различные виды клизм и рвотного, а также когда и как производить эти процедуры.

В шестой главе Гиппократ рекомендует: «Малых детей купать в теплой воде продолжительное время и давать им пить вино, разбавленное водой и не совсем холодное…». По его мнению, «…женщин же должно питать более сухим родом пищи, ибо, с одной стороны, более сухие яства лучше приспособлены к мягкости женских мышц, а с другой — более чистые напитки лучше для матки и питания плода». Конечно, ни один современный врач не порекомендует давать вино малым детям, но в те времена это делалось для того, «…чтобы более росли и имели более здоровый цвет».

Очень интересен дифференцированный подход к физическим упражнениям. В седьмой главе Гиппократ советует «…тем, которые занимаются гимнастикой, полезно зимой бегать и бороться, а летом — мало бороться и совсем не бегать, но много гулять в прохладе. Те, которые утомляются от бега, должны бороться, а которые утомляются борьбою, тем должно бегать, ибо таким образом какая-либо часть тела, утомленная от трудов, лучше всего может согреться, укрепиться и отдохнуть». Кроме того, «… тем, у которых появляются боли во внутренностях от гимнастических упражнений или от какого-либо другого труда, полезно отдыхать и воздерживаться от пищи», т. е. он предупреждает о физических перегрузках.

Следуя своим воззрениям на человека как часть природы, а также обобщив свои наблюдения, полученные в странствиях по различным странам Античного Мира, Гиппократ создал капитальный трактат «О воздухах, водах и местностях»[4]. В нем он указал, что здоровье людей зависит не только от образа жизни, но и ряда природных факторов. В первой главе дается квинтэссенция всех факторов, влияющих на здоровье, о которых обязательно должен знать врач: «Кто захочет исследовать медицинское искусство правильным образом, должен сделать следующее: прежде всего, принять в рассмотрение времена года, в чем каждое из них имеет силу. В самом деле, они ничего не имеют похожего, но весьма много различаются как между собою, так и по тем переменам, которые случаются среди них. Затем также ветры как теплые, так и холодные, в особенности же те, которые для всех людей суть общи, а затем и те, которые свойственны каждой стране. Так же точно должно принимать в расчет и качества вод, ибо как они различаются вкусом и весом, так точно и своею силой. Поэтому, если кто придет в незнакомый ему город, он должен обратить внимание на его положение для того, чтобы знать, каким образом он расположен к ветрам или восходу солнца, ибо не одни и те же свойства имеет город, лежащий к северу и лежащий к югу, а также расположенный на восход солнца или на запад. Также и на это следует обращать очень большое внимание, как обстоит в городах дело по отношению к водам, пользуются ли они болотными и мягкими водами или жесткими, вытекающими с высоты и каменистых мест или же солеными и неудобными для варения. И на самую землю должно обращать внимание, голая ли она и лишенная вод или заросшая и орошенная, и расположена ли она на местности углубленной и удушливой от жаров или же на высокой и холодной; и на образ жизни людей, какой они охотнее ведут: преданы ли питью, ядению и праздности или же любят заниматься физическими упражнениями и трудами, много едят и не пьют».

Гиппократ выделил категории городов по их ориентации к ветрам и солнцу (главы 2—6). Он установил, что каждому городу в зависимости от его местоположения и направления ветров соответствует тип человека, а также существует взаимозависимость между ориентацией местности и состоянием здоровья, характером и умственными способностями людей. Он подчеркивал, что «…вместе с временами года изменяются желудки и болезни человека». Он рекомендовал «предохранять себя от самых больших изменений времен года». По сути, этот труд Гиппократа заложил основы медицинской географии и климатического детерминизма, что в настоящее время интенсивно изучается [6—10].

Очень большой раздел этого трактата посвящен воде (главы 7, 8): «Я хочу теперь рассказать о водах, о том, какие из них вредные, какие наиболее здоровые и какие происходят от воды напасти и блага, ибо ей принадлежит очень большая доля участия в установлении здоровья».

По его наблюдениям, «…самые лучшие воды те, которые вытекают из мест возвышенных и земляных холмов, ибо они сами по себе сладки, светлы и могут выносить умеренное вино. Зимой они теплые, а летом холодные; такие воды происходят из глубочайших источников. Больше всего я одобряю те источники, которые текут к восходам солнца. Особенно же летним, ибо они бывают по необходимости более светлы, хорошего запаха и легкие». Далее, описывая различные виды вод, их минерализацию (тяжелые или легкие), соленые, речные, болотные, Гиппократ заключает: «Воды, которые собираются из дождей, снега и льда, я считаю наиболее худыми для всякого употребления». Абсолютно правильно Гиппократ увидел в воде одну из причин образования камней мочевого пузыря (глава 9). Выводы Гиппократа о влиянии воды на здоровье находили подтверждения все последующие тысячелетия. Недаром в настоящее время проблемам обеспечения человечества доброкачественной водой уделяется огромное внимание на уровне правительств и ВОЗ [10—13].

Глава 10 этого удивительного научного исследования посвящена временам года. В этой главе очень четко и детально описаны многочисленные нюансы погоды и те болезни, которые им сопутствуют: «Обращая внимание на следующее, всякий может решить, какой именно будет год, здоровый или приносящий болезни. Если признаки погоды при восхождении и захождении звезд будут являться согласно расчету, если в продолжение осени будет идти дождь и зима будет умеренная, не слишком мягкая, не сверх меры холодная, а весною и летом явятся своевременные дожди, то, естественно, такой год — самый здоровый». Придавая большое значение смене времен года для лечебного процесса, Гиппократ предупреждает: «В особенности должно наблюдать важнейшие перемены времен года так, чтобы ни лекарства очистительного без необходимости не прописывать, ни резать, ни прижигать, прежде чем не пройдет десяти дней или даже более. Особенно же важные и опасные перемены следующие: оба солнцестояния (в особенности летнее), а также так называемые равноденствия (в особенности осеннее)».

С точки зрения здорового образа жизни, профилактики и лечения заболеваний афоризмы Гиппократа вызывают живой интерес у наших современников [14]. Они играли громадную роль в практической медицине на протяжении веков. Вот как в 1840 г. характеризовал афоризмы их переводчик, русский врач С.Ф. Вольский: «…нет ни одной медицинской книги, которая заслужила бы такую всеобщую славу, как Гиппократовы афоризмы, и которая бы изложена была так кратко, вразумительно и малыми словами могла выражать так много… Уже протекли 23 века славы Гиппократовых афоризмов, но других, подобных им, не явилось; пройдет еще столько же веков, а афоризмов, равных Гиппократовым, вероятно, не будет… Чтобы изложить так кратко, потребны были чрезвычайный ум, многолетняя опытность и обширная ученость, тонкое внимание, редкая любовь к науке и человечеству» [15].

В настоящее время известно 422 Афоризма в 8 разделах, хотя считается, что 8-й раздел дописан позже и не принадлежит Гиппократу [1, 15]. Некоторые афоризмы являются по сути памятками для населения, краткими профилактическими руководствами.

1. Никто не должен преступать меры: мудрость жизни — знать во всем меру.

2. Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами.

3. Как суконщики чистят сукно, выбивая его от пыли, так гимнастика очищает организм.

4. Действия диетических средств — продолжительны, а действия лекарств — скоропреходящи.

5. Гимнастика, физические упражнения, ходьба должны прочно войти в повседневный быт каждого, кто хочет сохранить работоспособность, здоровье, полноценную и радостную жизнь.

6. Сон и бессонница — то и другое сверх меры проявляющееся — дурной знак.

7. Страх и печаль, надолго овладевшие человеком, располагают к болезням.

8. Труд и покой врачуют тело и душу.

9. Пьянство отцов и матерей — причина слабости и болезненности детей.

10. Если ты не в силах изменить свой образ жизни, то тебе никто и ничто не поможет.

Не зная истинных причин болезни, великий врач Древнего Мира Гиппократ еще в доисторическую эпоху выработал своеобразные принципы здорового образа жизни. Они основаны на наблюдениях за возникновением и развитием болезней в связи с человеком, его поведением, привычками, окружающей природой, местностью, в которой он жил, пищей, которую он потреблял, трудом, которым он занимался. Связь болезней с образом жизни несомненна для всех врачей всех времен и народов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Холмогорова Галина Тимофеевна — к.м.н., менеджер ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России [Galina T. Kholmogorova, MD]; адрес: Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., 10-3 [address: 10-3 Petroverigskij per., 101990, Moscow, Russia]; Scopus ID: 6602461682; eLibrary SPIN: 4203-7218; e-mail: GKholmogorova@gnicpm.ru

Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:

• стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
• перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
• миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
• трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и  уретеропиелоскопов 

Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.

Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия  — дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:

---

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту. 

Запись на консультацию к урологу

---

Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)

Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU. 

Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.

Дистанционная литотрипсия показания:

• рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
• камни лоханки и чашечек почки менее 2 см

Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:

• под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
• осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
• камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
• для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.

Трансуретральная контактная литотрипсия

Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника — ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций — от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.

Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

• ультразвуковая — наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.

• пневматическая — зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности — 1500 HU и выше. Основной недостаток метода — образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.

Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки — а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.

Рис.2 Полуригидный уретероскоп

С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии — рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.

Рис.3 Гибкий уретероскоп

• лазерная — осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.

• электрогидравлическая — работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях — 10-15 мм.

Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка — стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 — также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе. Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц —  до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки. По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент — нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов. В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является «методом выбора» при крупных, множественных и коралловидных камнях. Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка — нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.

Основные осложнения перкутанных вмешательств — обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.

С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра — мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.

Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия

Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение. 

   В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.