Основные сведения о ревматических болезнях
| Сайт: | Образовательный портал МБФ (ВолгГМУ) |
| Курс: | Медицинская биохимия, принципы измерительных технологий в биохимии, патохимия, диагностика, биохимия злокачественного роста. Часть 3 |
| Книга: | Основные сведения о ревматических болезнях |
| Напечатано:: | Гость |
| Дата: | Воскресенье, 12 Март 2023, 03:34 |
Оглавление
- 1. Введение
- 2. Классификация и номенклатура
- 3. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)
- 3.1. Этиология
- 3.2. Эпидемиология
- 3.3. Патогенез
- 3.4. Классификация
- 3.5. Клиника и диагностика
- 4. Ревматоидный артрит
- 4.1. История
- 4.2. Эпидемиология
- 4.3. Этиология и патогенез
- 4.4. Клиника
- 4.5. Классификация РА
- 4.6. Диагностика
1. Введение
Современная ревматология оформилась в самостоятельный раздел медицины, чему способствовало выделение большого числа так называемых ревматических болезней, объединенных по принципу преимущественного поражения опорно-двигательного аппарата. В связи с этим термин «ревматический» приобрел неоднозначность и может относиться как к истинному ревматизму—болезни Сокольского — Буйо (ревматический кардит, ревматическая хорея и т.д.), так и к ревматическим заболеваниям вообще. Группа ревматических заболеваний включает болезни, которые, имея ряд общих черт с ревматизмом, в большинстве случаев существенно отличаются по этиологическим факторам, патогенетическим механизмам и клиническим проявлениям.
В настоящей главе основные ревматические заболевания представлены в виде 4 разделов: болезни с преимущественным поражением собственно суставов; васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани, в основе которых лежит системное иммуновоспалительное поражение соединительной ткани и ее производных с частым вовлечением в процесс локомоторного аппарата; истинный ревматизм.
2. Классификация и номенклатура
Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней
I. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца. (Бывший РЕВМАТИЗМ)
II. Системные поражения соединительной ткани
1.0. Системная красная волчанка
1.1. Идиопатическая
1.2. Лекарственный волчаночноподобный синдром
2.0. Системная склеродермия
2.1. Идиопатическая
2.2. Индуцированная (химическая или лекарственная)
3.0. Диффузный фасциит
4.0. Дерматомиозит / полимиозит
4.1. Идиопатический
4.2. Паранеопластический
4.3. Ювенильный
4.4. Миозит «inclusion body»*
5.0. Синдром Шегрена
5.1. Первичный (болезнь Шегрена)
5.2. Вторичный (в сочетании с другими ревматическими заболеваниями)
5.3. «Сухой» синдром при ВИЧ-инфекции*
6.0. Перекрестные (overlap’s) синдромы
6.1. Смешанное заболевание соединительной ткани
6.2. Другие перекрестные синдромы*
7.0. Рецидивирующий полихондрит
8.0. Антифосфолипидный синдром*
III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты); васкулопатии*
1.0. Узелковый полиартериит
2.0. Гранулематозные артерииты:
2.1. Гранулематоз Вегенера
2.2. Синдром Черджа—Стросса*
3.0. Гигантоклеточные артерииты
3.1. Височный артериит (болезнь Хортона)
3.2. Ревматическая полимиалгия
3.3. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
4.0. Гиперегические ангииты
4.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
4.2. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)
5.0. Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера)
6.0. Синдром Гудпасчера
7.0. Болезнь Бехчета
8.0. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)
9.0. Тромботическая тромбоцитопениче-ская пурпура (синдром Мошковиц)
10.0 Васкулиты при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и опухолях
IV. Ревматоидный артрит
1.0. Серопозитивный (по ревматоидному фактору)
2.0. Серонегативный (по ревматоидному фактору)
3.0. Без системных проявлений (полиартрит, олигоартрит, моноартрит)
4.0. С системными проявлениями
4.1. Синдром Фелти
4.2. Болезнь Стилла у взрослых*
V. Ювенильный артрит
VI. Анкилозирующий спондилит и другие артриты, сочетающиеся со спондилитом (спондилоартропатии)
1.0. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
2.0. Реактивный артрит
3.0. Псориатический артрит
4.0. Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит,болезнь Крона)
VII. Артриты, связанные с инфекцией
1.0. Инфекционные артриты
1.1. Бактериальные
1.1.1. Лаймовская болезнь
1.1.2. Болезнь Уиппла
1.1.3. Бруцеллез
1.2. Вирусные
1.2.1. Карельская лихорадка
1.2.2. Артрит при ВИЧ-инфекции
1.2.3. Артрит при HTLV-1 инфекции*
1.3. Грибковые
1.4. Паразитарные
2.0. Реактивные артриты
2.1. Постэнтероколитические
2.2. Урогенитальные
2.3. После носоглоточной инфекции
2.4. После кишечного шунтирования
2.5. После других инфекций
2.6. Поствакцинальные
VIII. Микрокристаллические артриты
1.0. Подагра первичная
2.0. Подагра вторичная
3.0. Хондрокальциноз («псевдоподагра»)
4.0. Гидроксиапатитовая артропатия
5.0. Другие микрокристаллические артриты
IX. Остеоартроз (остеоартрит) и близкие болезни
1.0. Остеоартроз
1.1. Первичный
1.2. Вторичный
1.3. Спондилез, спондилоартроз
1.4. Эндемический (болезнь Кашина—Бека)
2.0. Остеохондроз межпозвоночный
3.0. Идиопатический диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье)
X Другие болезни суставов
1.0. Палиндромный ревматизм
2.0. Интермиттирующий гидроартроз
3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз
4.0. Синовиома
5.0. Хондроматоз суставов
6.0. Виллезонодулярный синовит
XI. Болезни внесуставных мягких тканей
1.0. Болезни мышц
1.1. Миозиты
1.2. Оссифицирующий миозит
1.3. Идиопатический кальциноз
2.0. Болезни околосуставных тканей
2.1. Энтезопатии
2.2. Тендиниты (включая «щелкающий палец»)
2.3. Тендовагиниты (включая болезнь де Кервена)
2.4. Бурситы (включая кисту Бейкера)
2.5. Периартриты
2.6. Синдром запястного канала и другие лигаментиты
3.0. Болезни фасций и апоневрозов
4.0. Болезни подкожно-жировой клетчатки
4.1. Узловатая эритема
4.2. Болезненный липоматоз Деркума
4.3. Панникулиты (включая болезнь Ве-бера—Крисчена)
5.0. Первичная фибромиалгия
5.1. Психогенный ревматизм
5.2. Синдром хронической усталости*
XII. Болезни костей, хряща и остеохондропатии
1.0. Болезни костей
1.1. Остеопороз генерализованный
1.2. 0стеомаляция
1.3. Гипертрофическая остеоартропатия
1.4. Болезнь Педжета (деформирующий остеит)
1.5. 0стеолиз (неуточненной этиологии)
1.6. Несовершенный остеогенез
2.0. Остеохондропатии
2.1. Асептический некроз головки бедренной кости
2.2. Остеохондропатии тел позвонков
2.3. Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости
3.0. Остеохондриты
3.1. Рассекающий остеохондрит Кенига
3.2. Другие остеохондриты
XIII. Артропатии при неревматических заболеваниях
1.0. Аллергические заболевания
1.1. Сывороточная болезнь
1.2. Лекарственная болезнь
1.3. Другие аллергические состояния
2.0. Метаболические нарушения
2.1. Амилоидоз
2.2. Охроноз
2.3. Гиперлипидемия
2.4. Гемохроматоз
2.5. Болезнь Вильсона*
3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани
3.1. Синдром Марфана
3.2. Синдром Элерса—Данлоса
3.3. Синдром гипермобильности
3.4. Мукополисахаридоз
4.0. Эндокринные заболевания
4.1. Сахарный диабет
4.2. Акромегалия
4.3. Гиперпаратиреоз
4.4. Гипертиреоз
4.5. Гипотиреоз
4.6. Болезнь Аддисона*
5.0. Поражение нервной системы
5.1. Артропатия Шарко
5.2. Альгодистрофия
5.3. Синдром «плечо-кисть»
6.0. Болезни системы крови
6.1. Гемофилия
6.2. Гемоглобинопатии
6.3. Лейкозы
6.4. «Миеломная болезнь»
7.0. Паранеопластический синдром
8.0 Профессиональные болезни
8.0. Вибрационная болезнь
8.1. Силикоз
8.2. Кесонная болезнь
8.3. Другие нарушения
9.0. Другие заболевания
9.1. Саркоидоз
9.2. Периодическая болезнь
9.3. Хронический активный гепатит
9.4. Гиповитаминоз С
9.5. Глютеновая энтеропатия*
9.6. Иммуннодефицитные заболевания
* Заболевания или термины, не вошедшие в официальную классификацию.
3. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) (в англ. языке acute rheumatic fever, в старой российской терминологии —ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией поражений в сердечно-сосудистой системе (кардит, клапанные пороки сердца), развитием суставного (артрит), кожного (ревматические узелки, аннулярная эритема) и неврологического (хорея) синдромов, возникающее у детей 7-15 лет на фоне иммунного ответа организма на антигены бета-гемолитического стрептококка группы А и перекрёстную реактивность со схожими тканями организма человека.
3.2. Эпидемиология
В 20-30 годах XX века больничная летальность от острой РЛ с вовлечением сердца составляла до 40 %, частота формирования пороков доходила до 50-75 %. Благодаря активной антиревматической работе, организационным мероприятиям и научным достижениям в 60-70-е годы в СССР заболеваемость ревматизмом уже составляла 20-30 случаев на 1000, причём в Москве и Ленинграде этот показатель был на уровне 8-9, в Уфе — 38, в Красноярске — 98 случаев на 1000 населения. Летальность к этому моменту снизилась до 2 %, а частота формирования пороков — до 15-30 %. Мероприятия по внедрению повсеместной бициллинопрофилактики, диспансерного наблюдения, улучшению социального положения населения привели заболеваемость к уровню развитых стран — 0,3-0,8 на 1000 населения [И. М. Воронцов, 2003].
В последнее время наметилась тенденция к увеличению частоты случаев РЛ в различных странах. Так, в Индии заболеваемость составляет в среднем 6 на 1000 населения, в США (штаты Пенсильвания, Огайо, Тенесси, Западная Вирджиния, Калифорния) зарегистрировано 8 вспышек РЛ в средних слоях населения и в воинских коллективах, причём заболеваемость среди детей увеличилась в 5-12 раз в 24 штатах [Н. И. Брико, 2003; E.M. Ayob, 1992 ; A.S.Dajani et al., 1993; L.G.Veasy et al., 1994]. В связи со снижением уровня жизни населения России ревматизм вновь становится актуальной проблемой и в нашей стране. Об этом свидетельствует тот факт, что в 1994 г (разгар войны в Чеченской республике) показатель заболеваемости ревматизмом на Северном Кавказе был почти в 3 раза выше, чем в среднем по России [В. А. Насонова и соавт., 1996]. Именно в этот период шли наиболее активные миграционные процессы, люди жили во временных жилищах, а иногда и под открытым небом, часто малодоступной оказывалась и медицинская помощь. Вполне возможно, что подобного рода ситуации будут повторяться и в дальнейшем, требуя компетентности и настороженности внимания врачей первого контакта [Н. Н. Кузмина, М. Ю. Щербакова, 2004; В. А. Насонова и соавт., 1996]. В последние годы по России в целом и по отдельным её территориям заболеваемость РЛ снизилась.
3.3. Патогенез
В патогенезе ОРЛ также можно говорить о ревматической патогенетической триаде:
1. Прямое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.
2. Аутоиммунный механизм:
а — оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения;
б — антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард);
3. Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу, — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).
Болезнь обычно начинается в возрасте 7— 15 лет. изредка — в 4— 5 лет. В 20 % случаев первая атака ревматизма развивается в юношеском или более старшем возрасте. При этом существенное значение имеет антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому персистирующая стрептококковая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма, может привести к образованию иммунного ответа не только на антигены стрептококка, но и на антигены собственной соединительной ткани, прежде всего сердца. Это индуцирует аутоиммунизацию с развитием реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. В крови появляются перекрестнореагирующие антитела с образованием циркулирующих иммунных комплексов и фиксацией их на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), для которой характерна морфология острого иммунного воспаления в виде экссудативнонекротического васкулита. Активируется комплемент, а его хемотаксические компоненты привлекают лейкоциты и макрофаги. Микробные антигены переносятся макрофагами на Т-лимфоциты-хелперы, ответственные за иммунологическую память, и извращают ее. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов. вызывающих пролиферацию В-лимфоцитов, ответственных за образование антител. Постепенно реакция ГНТ сменяется реакцией гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивается склероз сосудов и периваскулярной соединительной ткани. в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение oпpeделяются развитием и периодической сменой реакций ГНТ и ГЗТ. В результате участия в процессе иммунных реакций для всех форм ревматизма характерны гиперплазия и плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, а также полисерозиты.
Рис. Ревматическая гранулема Ашоффа— Галалаева в строме миокарда. Гранулема состоит из гистиоцитов с базофильной цитоплазмой (а), в центре гранулемы — очаг фибриноидного некроза соединительной ткани (б).
Морфогенез ревматизма характеризуется прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме и клапанах сердца. Стадия мукоидного набухания и фибриноидных изменений является морфологическим выражением реакций ГНТ. Клеточная воспалительная реакция проявляется в основном образованием специфических гранулем Ашоффа—Талалаева, названных в честь описавших их авторов (рис. 55). Гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и околососудистой соединительной ткани. Назначение ревматической грануле-i мы заключается в фагоцитозе некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реакцию иммунокомпетентной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина («совиный глаз»), иногда встречаются многоядерные гистиоциты. Ревматическая гранулема при этом называется «цветущей». В дальнейшем реакции ГНТ сменяются на реакции ГЗТ, в гранулеме появляются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается(«увядающая» гранулема). Затем фибриноид полностью paccaсывается и область гранулемы склерозируется («рубцующаяся гранулема). Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов.
Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на ocновании преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца встречается всегда.
Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще других форм. При этом всегда имеет место ревматический эндокардит. При поражении эндокарда и миокарда развивается ревматический кардит, или ревмокардит. При сочетанием поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревметическом панкардите.
Эндокардит — воспаление эндокарда — чаще всего развивается в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит).
В процесс могут быть вовлечены сухожильные хорды — хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков — пристеночный (париетальный) эндокардит. Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (65—70 % ревмокардитов). На 2-м месте по частоте комбинированное поражение створок митрального и аортального клапанов (25 %), на 3-м месте — аортального клапана. Изменения трехстворчатого клапана встречаются значительно реже, и исключительно редко возникают поражения клапана легочного ствола. Выделяют 4 вида связанных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардит.
Диффузный эндокардит (вальвулит) характеризуется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, заканчивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах.
Острый бородавчатый эндокардит протекает с более выраженными фибриноидными изменениями, клеточной реакцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов. При этом образуются мелкие (1—2 мм) тромбы, которые располагаются по замыкающему краю створок в виде бородавок серого цвета.
Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами склероза створок клапанов и их деформацией.
Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформаций створок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в предсуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках. В результате на уже склерозированные тромботические массы откладываются новые массы фибрина, которые при затихании процесса также склерозируются.
Осложнения.
Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов большого или малого круга кровообращения. Следствием таких тромбоэмболии являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.
В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и деформация створок клапанов. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Атриовентрикулярное отверстие обычно резко сужено, имеет вид «рыбьего рта» — формируется порок сердца. Сухожильные хорды также утолщены, укорочены и спаяны друг с другом.
3.4. Классификация
Современная классификация ОРЛ включает:
1. Клинический вариант: острая РЛ (ОРЛ), повторная РЛ (ПРЛ).
2. Клинические проявления: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки.
3. Вовлеченность сердца: без поражения сердца, ревматическая болезнь сердца (без порока, с пороком, неактивная фаза).
4. Выраженность хронической сердечной недостаточности: ХСН I, II A, II Б, III ст., ФК I, II, III, IV.
3.5. Клиника и диагностика
Клинико-диагностические критерии ОРЛ Киселя-Джонса:
I. Большие (ревматическая клиническая пентада):
1) ревмокардит (преимущественно эндомиокардит);
2) полиартрит (преимущественно крупных суставов, мигрирующий характер, без остаточных деформаций, рентгенологически негативный);
3) малая хорея (гипотонико-гиперкинетический синдром вследствие поражения полосатого тела подкорки головного мозга);
4) ревматические узелки (периартикулярные подкожные узловатые уплотнения);
5) анулярная эритема (кольцевидные покраснения кожи туловища и проксимальных отделов конечностей).
II. Малые:
1) клинические: лихорадка, артралгии;
2) лабораторно-инструментальные: а) лабораторные (СРБ, СК, ДФА, СМ, АСЛО, АСГН); б) инструментальные (увеличение интервала PQ на ЭКГ)
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто приходится дифференцировать ОРЛ с:
1) неревматический кардит (на фоне вирусной инфекции, без временного промежутка, без пороков, без поражения суставов, с отрицательными ревмопробами);
2) ревматоидным артритом (поражаются мелкие суставы, стойкий характер поражения, характерна утренняя скованность, узурация на рентгенограммах, деформация, практически не поражается сердце);
3) СКВ (волчаночная бабочка, панцитопения с нейтрофилезом, LE-клетки и АНФ).
4. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.
Название происходит от (др.-греч. ῥεῦμα) что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρονпереводится как «сустав» и суффикс —ит (гр. —itis) обозначает «состояние воспаления».
Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные: увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.
Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.
Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.
4.1. История
Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г. Симптомы ревматоидного артрита можно отметить и у людей, изображенных на картинах фламандских художников, например, «Три грации» Рубенса.
Первое описание ревматоидного артрита как самостоятельной нозологической формы (под названием первичной астенической подагры — la goutte asthénique primitive) выполнено в 1800 г. О.Ж.Ландре-Бове по результатам наблюдений в госпитале Сальпетриер под руководством Ф.Пинеля. Заболевание получило своё современное имя в опубликованном 1859 г. «Трактате о природе и лечении подагры и ревматической подагры» А.Б.Гарро.
4.2. Эпидемиология
Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых). От 5 до 50 человек на 100 000 населения заболевает каждый год. В 2010 году от ревматоидного артрита в мире умерло около 49 тысяч человек.
Средний возраст начала заболевания составляет 40-50 лет для женщин и несколько больше для мужчин. Женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин.
4.3. Этиология и патогенез
Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):
1. Генетическая предрасположенность
Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4
2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний
парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
гепатовирусы — вирус гепатита B
герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
ретровирусы — Т-лимфотропный вирус
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое
Патогенез
Ревматоидный артрит специалистами относится к аутоиммунным заболеваниям. Для этой группы заболеваний характерно поведение клеток-защитников — лимфоцитов. Они, вместо того, чтобы активно диагностировать чужеродные бактерии, грибы, вирусы, и уничтожать их, начинают атаковать собственные здоровые клетки.
4.4. Клиника
Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.
Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.
Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).
Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.
Внесуставные проявления
Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Варианты клинического течения
Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:
Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
Синдром Стилла.
Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
аллергосептический синдром;
суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
Суставно-висцеральная форма:
ревматоидный васкулит;
поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
поражение нервной системы.
4.5. Классификация РА
I Стадии клинических проявлений
— очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
— ранняя: 6 — 12 месяцев;
— развернутая: более года;
— поздняя: более двух лет.
II Активность болезни (DAS28)
0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
3 (высокая): DAS28 больше 5,1.
III Инструментальная характеристика
Наличие эрозии
Рентгенологическая стадия (1-4)
IV Иммунологическая характеристика
Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.
V Функциональный класс
I сохранение самообслуживания, непрофессиональной и профессиональной деятельности
II сохранение самообслуживания, не профессиональной, нарушение профессиональной деятельности
III сохранение самообслуживания, нарушение профессиональной и непрофессиональной деятельности
IV нарушение всех видов деятельности
4.6. Диагностика
Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими.
При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.
Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».
Критериями неблагоприятного прогноза являются:
раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков[источник не указан 2540 дней];
увеличение лимфатических узлов[источник не указан 2540 дней];
вовлечение новых суставов при последующем обострении;
системный характер болезни;
персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
стойкое увеличение СОЭ;
раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора[источник не указан 2540 дней];
ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;[источник не указан 2540 дней]
носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.
Симптомы[править | править вики-текст]
Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.
Другие частые симптомы:
Усталость, астеновегетативный синдром
Утренняя скованность. Обычно, чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
Слабость
Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
Боли при длительном сидении
Вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
Мышечные боли
Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
Нарушение работы слюнных и слезных желез, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.
Добавил:
lesen
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:
экз / Voprosy_k_ekzamenu_4_kurs_Vn_bol_2017.docx
Скачиваний:
250
Добавлен:
09.05.2017
Размер:
41.06 Кб
Скачать
Ревматология
-
Острая
ревматическая лихорадка (ОРЛ). Определение
понятия. Этиология. Патогенез и
патоморфология. Классификация ОРЛ. -
Острая
ревматическая лихорадка (ОРЛ). Клиническая
картина. Лабораторные и инструментальные
исследования. Диагностические критерии.
Дифференциальный диагноз. -
Острая
ревматическая лихорадка. Лечение.
Этиотропная, патогенетическая и
симптоматическая терапия. Прогноз. -
Приобретенные
пороки сердца. Митральные пороки сердца:
митральный стеноз, недостаточность
митрального клапана. Этиология.
Гемодинамика. Клиническая картина.
Диагностика. Лечебная тактика. -
Приобретенные
пороки сердца. Аортальные пороки сердца:
стеноз устья аорты, недостаточность
аортального клапана. Этиология.
Гемодинамика. Клиническая картина.
Диагностика. Лечебная тактика. -
Ревматоидный
артрит. Определение понятия. Этиология.
Патогенез. Патоморфология. Классификация. -
Ревматоидный
артрит. Клиническая картина: общие
симптомы, поражение суставов и
внесуставные проявления. Особенности
суставного синдрома. Лабораторные и
инструментальные методы обследования. -
Ревматоидный
артрит. Классификация. Диагностические
критерии РА. Дифференциальный диагноз. -
Ревматоидный
артрит. Лечение. Общие рекомендации.
Базисные (болезнь-модифицирующие)
противовоспалительные препараты.
Симптоматическое лечение. Прогноз. -
Остеоартроз.
Определение понятия. Этиология.
Патогенез. Патоморфология. Классификация. -
Остеоартроз.
Клиническая картина, особенности
суставного синдрома. Лабораторные и
инструментальные методы обследования. -
Остеоартроз.
Классификация. Диагностические критерии.
Дифференциальный диагноз. -
Остеоартроз.
Лечение. Общие рекомендации. Базисные
(болезнь-модифицирующие) препараты.
Немедикаментозное лечение. Прогноз. -
Подагра.
Определение. Этиология. Патогенез.
Патоморфология. -
Подагра.
Классификация. Клиническая картина.
Особенности суставного синдрома.
Дифференциальный диагноз. -
Подагра.
Клиника. Лабораторно-инструментальные
исследования. Диагностические критерии. -
Подагра.
Базисная терапия. Лечение острого
подагрического приступа. Прогноз. -
Инфекционный
эндокардит. Определение понятия.
Этиология. Патогенез. Патоморфология.
Классификация. -
Инфекционный
эндокардит. Клиническая картина.
Лабораторные и инструментальные методы
обследования. Дифференциальный диагноз.
Диагностические критерии. -
Инфекционный
эндокардит. Этиотропная и патогенетическая
терапия. Показания к оперативному
лечению. Прогноз. -
Остеопороз.
Определение понятия. Этиология.
Патогенез. Патоморфология. Классификация. -
Остеопороз.
Клиническая картина. Лабораторные и
инструментальные методы обследования.
Дифференциальный диагноз. Диагностические
критерии. -
Остеопороз.
Методы диагностики. Лечение. Прогноз.
Болезни органов пищеварения
-
Язвенная
болезнь. Определение понятия. Этиология.
Патогенез. Патоморфология. Классификация
язвенной болезни. -
Язвенная
болезнь. Основные клинические синдромы.
Лабораторно-инструментальные
исследования. Дифференциальный диагноз. -
Язвенная
болезнь. Лечение в период обострения:
диетотерапия и медикаментозное терапия.
Контроль эффективности лечения.
Профилактическая лекарственная терапия
обострений ЯБ. Показания к хирургическому
лечению. Прогноз. -
Функциональная
диспепсия. Определение понятия.
Классификация. Клиническая картина.
Дифференциальный диагноз. Лечение.
-
Хронический
панкреатит. Определение понятия.
Этиология. Патогенез. Основные клинические
синдромы. -
Хронический
панкреатит. Лабораторные и инструментальные
исследования. Диагностические критерии.
Дифференциальный диагноз. -
Хронический
панкреатит. Осложнения. Лечение
хронического панкреатита. Прогноз. -
Хронический
гепатит. Определение понятия. Этиология.
Патогенез. Основные клинические и
лабораторные синдромы. -
Хронический
гепатит. Классификация. Аутоиммунный
гепатит. Особенности патогенеза.
Клиническая картина. Лабораторные
изменения. Дифференциальный диагноз
с вирусными гепатитами. -
Хронический
гепатит. Принципы лечения. Прогноз. -
Гепатозы.
Определение понятия. Классификация.
Неалкогольная жировая болезнь печени.
Клиническая картина. -
Цирроз
печени. Определение понятия. Этиология.
Патогенез. Патоморфология. Классификация. -
Цирроз
печени. Основные клинические синдромы.
Лабораторные и инструментальные
исследования. Диагностические критерии.
Дифференциальный диагноз. -
Цирроз
печени. Осложнения. Лечение цирроза
печени. Прогноз. -
Функциональные
заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей. Определение
понятия. Классификация. Клиническая
картина. Дифференциальный диагноз.
Лечение. -
Функциональные
заболевания кишечника. Определение
понятия. Классификация. Клиническая
картина. Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Соседние файлы в папке экз
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Как найти своего врача-ревматолога
Ревматические заболевания до сих пор остаются «темной лошадкой» в медицине. Не до конца изучены причины развития этих болезней, не существует терапии, которая стопроцентно излечит человека, страдающего ревматическими заболеваниями. Лечение направлено на то, чтобы добиться ремиссии без лекарств.
Залог успешной борьбы с ревматическими заболеваниями – ранняя диагностика и своевременное лечение. И здесь очень важно попасть к знающему, профессиональному врачу.
В Международном медицинском центре ОН КЛИНИК работают специалисты высокого уровня. Ревматологи ОН КЛИНИК держат руку на пульсе новейших методов исследования и лечения ревматических заболеваний. Наш центр оснащен оборудованием мирового класса, что также важно при постановке точного диагноза.
Кто подвержен ревматическим заболеваниям
Ревматические заболевания сегодня широко распространены. Более 100 миллионов человек в Европе страдают ревматическими заболеваниями – такова статистика, представленная Европейской антиревматической лигой и Американской коллегией по ревматологии.
Точная причина появления ревматических заболеваний до сих пор не ясна. Но есть данные, указывающие на то, что женщины страдают этими недугами чаще мужчин (соотношение 60% к 40% соответственно). Возможно, это связано с особенностями женского гормонального фона. Определенную роль играет наследственность (хотя нет данных о том, что если один из родителей болен, то у ребенка неизбежно разовьется недуг). Риск поражения суставов увеличивается с возрастом, при повышенной массе тела и курении.
Виды ревматических заболеваний
Врачи-ревматологи выделяют невоспалительные ревматические заболевания и воспалительные.
К первой группе (невоспалительным заболеваниям) относятся:
- дегенеративные заболевания позвоночника – разрушение хрящевой ткани в межпозвонковых дисках;
- остеоартрит – поражение хрящевой ткани суставных поверхностей, чаще всего поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленных и тазобедренных суставов;
- остеопороз – снижение плотности костной ткани, что ведет к легкому получению переломов;
- фибромиалгия – патология, которая характеризуется хроническими мигрирующими болями в мышцах и суставах, как результат – плохой сон, головные боли, быстрая утомляемость мышц, ощущение «мурашек».
Наиболее распространенные воспалительные ревматические заболевания:
- ревматоидный артрит – это хроническое воспалительное заболевание тканей, в основном, мелких суставов, может поражать людей молодого возраста, начиная с 35 лет;
- анкилозирующий спондилит, или Болезнь Бехтерева — заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях;
- реактивный артрит – воспалительное заболевание суставов, которое развивается после перенесенных инфекций (мочеполовой, желудочно-кишечной, носоглоточной);
- системные заболевания соединительной ткани – группа болезней, которая характеризуется системным типом воспаления различных органов и систем.
Чем опасны ревматические заболевания?
Ревматические заболевания включают более 200 различных болезней, мы перечислили наиболее распространенные. Но все эти недуги объединяет один важный момент: если их не лечить, патологические процессы будут прогрессировать, что грозит мучительными болями, дистрофией суставов, ограниченной подвижностью. Ухудшается качество жизни человека: ему становится трудно делать обычные повседневные дела – например, готовить еду, застегивать одежду на пуговицы или подниматься по лестнице.
Преимущества лечения ревматических заболеваний в ОН КЛИНИК
Специалисты ОН КЛИНИК всегда готовы помочь. В наших медицинских центрах вы не только сможете получить квалифицированную консультацию у врача-ревматолога, но и пройдете все необходимые диагностические процедуры для того, чтобы точно определить конкретное ревматическое заболевание. Диагноз устанавливается при оценке нескольких параметров:
- истории болезни;
- осмотра;
- данных специальных лабораторных анализов, которые можно провести в собственной лаборатории ОН КЛИНИК, не покидая стен медицинского центра;
- компьютерного исследования.
Наши специалисты-ревматологи проведут квалифицированную расшифровку анализов и на основе полученных результатов составят план лечения.
В наших медицинских центрах нет очередей: мы четко планируем наше расписание и ценим Ваше время. Для удобства наших пациентов Международный медицинский центр ОН КЛИНИК работает без выходных и праздников.
Ревматолог ОН КЛИНИК в телепередаче НТВ За гранью: «Из красавца — в мумию»
Ревматология — относительно молодая отрасль медицины, которая начала свое самостоятельное развитие во второй
половине прошлого века. При этом далеко не каждый знает, что лечит ревматолог, и с какими симптомами обращаться
к этому врачу. Постараемся детально разобраться в данном вопросе.
Что лечит ревматолог?
Ревматология — обширная отрасль медицины, которая осуществляет локальное и комбинированное лечение. Что же
делает ревматолог? Основные задачи специалиста – диагностика и грамотное лечение ревматических заболеваний
соединительных тканей человека.
В сферу ревматологии попадают проблемы, связанные с тканями, суставами и сосудами. В отличие от других врачей,
которые специализируются на конкретном органе, ревматологи работают со всем двигательным аппаратом. В основе
таких заболеваний могут лежать иммунные сбои, инфекции или механические воздействия. Статистика демонстрирует,
что за последнее десятилетие существенно возросло количество ревматических заболеваний, особенно у городских
жителей.
Врачи ревматологи занимаются лечением свыше 200 различных болезней, которые связаны с сосудами, костной,
жировой, хрящевой тканью, кровью и лимфой. В силу этого симптоматика заболеваний очень обширна. Соответственно,
постановку точного диагноза может выполнить только практикующий специалист.
Тенденции последних лет говорят, что порядка 40% всех жителей планеты имеют проблемы с суставами. При этом
далеко не каждый полноценно осознает глубину проблемы. Игнорирование дискомфорта во время передвижений может
усугубить ситуацию и привести к инвалидности. Также не нужно допускать самолечения, поскольку неопытные действия
только навредят.
Какие болезни лечит ревматолог
Что же делает ревматолог в своей практике? Конкретный ответ дать довольно сложно, поскольку специалисты данной
сферы работают со многими системами организма. Приведем основные примеры болезней, входящих в категорию
ревматологии.
Заболевания суставов
Это очень обширная сфера, поскольку в компетенцию врача входят все суставы, начиная от плечевого и заканчивая
суставами на пальцах ног. Выделим наиболее распространенные:
-
Ревматический артрит – одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мелких суставов, которое
ревматолог лечит у взрослых. Оно поражает суставы запястья и пальцев. Сопровождается затруднением движений
по утрам, болями в мышцах и суставах. -
Osteoarthrosis (Остеоартроз) – данное заболевание поражает полностью весь сустав, включая связки, хрящи и
поверхности костей. Проявляется в сильных болях при нагрузках. Отмечается скованность движений и отечность
конечностей. -
Болезнь Бехтерева – в подавляющем количество случаев страдает позвоночник. Заболевание ведет к сращиванию
концов сопряженных костей.
Системные васкулиты
Данная категория заболеваний, которые часто лечат врачи ревматологи, характеризуется разрушением или воспалением
сосудов. Это ведет к сбою нормального кровоснабжению различных органов и тканей. Распространенные:
-
Тромбангиит — это хроническое заболевание, поражающее вены и артерии средних размеров. Проблема заключается
в образовании тромбов, которые закупоривают сосуды. Основные симптомы: судороги и онемение нижних
конечностей, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Возможно появление язв. -
Узелковый периартериит — поражает артерии в мышцах. Наблюдаются боли в мышцах или суставах и дополняется
кардиологическими и неврологическими проблемами. -
Васкулит — инфекционное поражение мелких сосудов. При этом болят суставы, живот и возникают нарушения в
работе почек.
Диффузные заболевания
Проблемы, связанные с воспалительными процессами в соединительных тканях. Распространенные:
-
Волчанка – это серьезное аутоиммунное заболевание, которое связано с образованием большого количества
антител, которые поражают собственные ткани. Признаки: боль в суставах, возможно появление сыпи и язв на
лице, патологические изменения в сердечной мышце, легких и почках. -
Ревматизм – заболевание, ведущее к воспалительным процессам в тканях. Наблюдается общая слабость, боли в
суставах, повышение температуры тела. -
Дерматомиозит – воспалительные процессы в соединительных тканях. Поражает все типы мышц, внутренние органы и
кожу. У пациента наблюдается лихорадка, общая слабость и сыпь на коже.
Вышеуказанные заболевания — это основная часть того, чем занимается и что лечит врач ревматолог. На практике
специалисты встречаются с куда большим спектром проблем с суставами, мышцами и сосудами. Международная
ассоциация насчитывает свыше двухсот разновидностей патологий заболеваний, которые относятся к категории
ревматологических.
С чем обращаться к врачу ревматологу
К этому специалисту нужно пойти на прием, если проявляются такие симптомы:
- Скованность движений и болезненные ощущения в области суставов.
-
Локальная отечность, возможно покраснение на коже и/или сыпь. Все это сопровождается увеличением температуры
тела. - Ярко выраженные боли или дискомфорт в позвоночнике.
- Упадок сил, апатия, быстрое снижение активности, боли в мышцах.
- Щелчки в области суставов, которые появляются в движении.
- Болезненные ощущения в грудной клетке при вдохе или выдохе.
- Проблемы со сном.
- Плохой аппетит, апатия, потеря массы, нервозность, постоянная усталость.
В большинстве случаев пациенты попадают к ревматологу по направлению от терапевта или другого профильного врача.
Наблюдая какие-либо из вышеперечисленных симптомов, не нужно откладывать поход к специалисту, поскольку это
может привести к серьезным изменениям внутренних органов, тканей и скелета. Игнорирование проблемы может
закончиться инвалидностью.
В области максимального риска люди, которые ведут малоподвижный образ жизни и имеют избыточный вес. Офисные
работники из-за постоянной работы за компьютером испытывают высокие нагрузки на суставы пальцев. Также водители
входят в группу риска.
Диагностика ревматологических заболеваний
Если с вопросом, что лечит врач ревматолог разобрались, нужно понять, как проходит обследование и постановка
диагноза. Практически всегда поиск заболеваний данного типа — довольно сложный, поскольку основные симптомы
проявляются как инфекционные, онкологические, кардиологические или гематологические проблемы. Поэтому пациенты
попадают к ревматологу на обследовании с других отделений.
Первое, что делает врач на приеме – опрос пациента и первичный осмотр. Анализируется состояние кожных покровов,
подвижность суставов и тонус мышц. Это только позволит создать поверхностное представление о проблеме. Точный
диагноз можно получить только после проведенных исследований рентгенографии, МРТ или КТ. Полученные результаты и
снимки позволяют оценить состояние мягких тканей и пораженных участков вблизи суставов.
Анализы для определения ревматических заболеваний
Чем больше проведенных исследований и анализов, тем точнее можно поставить диагноз и разработать эффективную
стратегию лечения. Типичные лабораторные исследования:
- Общее исследование мочи и крови. Иногда требуется биохимическое изучение крови.
- Комплексное исследование иммунной системы, что позволяет оценить состояние клеток и уровня их защиты.
- Определение ревматоидного фактора.
- Поиск злокачественных образований и их клеток при использовании маркеров.
- Комплексное исследование клеток на цитологическом уровне.
Это общие анализы, позволяющие выявить проблему. Для точного установления диагноза могут быть назначены
дополнительные инструментальные обследования. К ним относятся МРТ, КТ, УЗИ, рентгенография, пункция ткани,
денситометрия и многое другое. Все зависит от типа заболевания и стадии его развития.
Советы от практикующих ревматологов
Любой врач может уверенно сказать, что лучшее лечение потенциального заболевания — это грамотная профилактика.
Каждый может минимизировать возникновение и развитие большинства проблем со здоровьем. Если говорить о
ревматологических болезнях, то основную их часть можно предупредить. Для этого достаточно учитывать рекомендации
специалистов, наведенные ниже:
-
Первостепенное — вести активный образ жизни. Желательно заниматься спортом, отлично, если это будут общие
тренировки, в которых задействованы все мышц и суставов. Хороший вариант — легкая атлетика и плавание. При
этом стоит отказаться от тяжелой атлетики, поскольку большие нагрузки негативно сказываются на состоянии
тканей, костей и сосудов. -
При сидячей работе важно менять позы. Неплохо, если есть возможность периодически выполнять гимнастику или
обычную разминку. - Пешие прогулки на свежем воздухе приветствуются.
- Важно следить за осанкой. Это касается всех возрастных категорий.
- В холодный период года важно поддерживать иммунитет при использовании витаминных комплексов.
- Основа здорового организма — продуманное сбалансированное питание.
- Нужно избегать переохлаждений организма.
Теперь вы знаете, чем занимается ревматолог, и в каких ситуациях необходимо обращение к этому специалисту. Не
игнорируйте симптомы. Ведь чем раньше вы обратитесь к врачу, тем легче будет курс лечения или коррекции.
Виталий Омельченко
«Наука из первых рук» № 2/3 (78), 2018
Что такое медицина — искусство или наука? Начав с интуитивных манипуляций и постепенно накапливая опыт, «лечебное искусство» все активнее интегрировало чисто научные методы и подходы. В истории медицины как науки можно выделить переломные моменты, связанные с открытиями микроорганизмов, механизмов иммунитета и другими фундаментальными достижениями. В результате появился целый ряд новых медицинских дисциплин, в том числе ревматология, о которой мало знают не только пациенты, но и врачи других специальностей.
Об авторе
Виталий Олегович Омельченко — врач-ревматолог, врач-терапевт ревматологического отделения, младший научный сотрудник лаборатории патологии соединительной ткани Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии — филиала Института цитологии и генетики СО РАН (Новосибирск), аспирант кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета. Автор и соавтор 18 научных работ.
Благодаря опорному «каркасу», сформированному соединительной тканью, мы радикально отличаемся от «жидких» амеб. К соединительной ткани относят, к примеру, кровь и лимфу, кости и хрящи; она входит в состав жировой клетчатки и слизистой. Эта ткань связывает все воедино, составляя половину нашего тела и выполняя не только опорную, но и защитную и трофическую функции.
Заболеваниями соединительной ткани занимается ревматология — одна из самых молодых специальностей, получившая самостоятельность лишь в середине XX в., хотя еще во II в. знаменитый античный врач Гален ввел термин «ревматизм» для общего обозначения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Но только с XVII в. стали появляться описания отдельных болезней, а быстрое развитие ревматологии в последние десятилетия было вызвано как открытиями механизмов иммунитета, так и улучшением диагностических возможностей.
В наши дни, по данным ВОЗ, около 100 млн европейцев страдают различными ревматологическими заболеваниями. О реальной ситуации в нашей стране судить трудно, так как учет заболеваемости ведется только по наиболее серьезному заболеванию пациента (например, при одновременном наличии сердечной патологии будет учитываться только она одна). Между тем по затратам на лечение ревматология немногим уступает самой «дорогостоящей» области медицины — онкологии, что связано с необходимостью постоянного приема весьма недешевых препаратов, отмена которых может спровоцировать всплеск болезни.
Поскольку соединительная ткань есть везде, то и ревматологам приходится иметь дело с разнообразным проявлением заболеваний, поражающих не только суставы, но и сердце, легкие, почки, нервную систему и т. д. Поэтому практически всегда ревматологи должны работать в тесной связке с другими специалистами. К сожалению, немногие из врачей других специальностей, не говоря уже о пациентах, хорошо знакомы с ревматологией. А так как самих ревматологов крайне мало, то необоснованные направления на обследования не позволяют вовремя попасть на консультации людям, действительно нуждающимся в специальном лечении.
В основе ревматологических заболеваний чаще всего лежит аутоиммунный процесс, при котором иммунная система организма начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и повреждать их в результате воспаления. Первопричина же в большинстве случаев неизвестна: считается, что такие патологические реакции иммунной системы обусловлены взаимодействием факторов наследственной природы и окружающей среды.
Что лечим?
Число ревматологических заболеваний достигает сотни, но лишь некоторые из них встречаются достаточно часто. Сложность их диагностики в том, что одна и та же болезнь может иметь множество различных проявлений, а разные болезни — схожие симптомы. Каждый ревматологический больной — это загадка, и правильная расстановка акцентов напрямую связана с опытом и квалификацией врача.
Самый распространенный симптом (не болезнь!), с которым пациенты попадают на прием, — артрит, общее название для боли и припухлости сустава. Есть более сотни различных видов артрита и, соответственно, ассоциированных с ними патологических состояний. При этом важно различать поражения непосредственно сустава и околосуставных тканей, так как боль, припухлость и скованность часто бывают результатом травм, лечением которых ревматология напрямую не занимается.
«Наша» болезнь — остеоартрит, в его основе лежит истончение хряща, который в норме выполняет амортизационную функцию: при наличии синовиальной (внутрисуставной) жидкости коэффициент трения двух хрящевых поверхностей в 15 раз ниже, чем между двумя кубиками льда.
Основные факторы развития остеоартрита — пожилой возраст, травма и выполнение однотипных, часто повторяющихся движений. Повреждение хряща приводит к «царапанию» надкостницы остеофитами (патологическими костными наростами) и растяжению капсулы сустава, что вызывает ноющую боль, усиливающуюся при нагрузке. Интересно, что степень болезненности не всегда соответствует степени поражения сустава: у 90% людей старше 40 лет есть рентгенологические признаки остеоартрита, но лишь треть из них жалуются на боли (Харрисон, 2005). В большинстве случаев постоянного лечения у ревматолога даже и не требуется: достаточно наблюдаться у терапевта и соблюдать рекомендации. Ранее считалось, что остеоартрит является полностью дегенеративным заболеванием, но в последние годы получены доказательства роли воспаления в развитии этой патологии.
Однако существуют и истинно воспалительные артриты. Их типичным представителем является ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, поражающее преимущественно мелкие суставы (иногда в процесс могут вовлекаться легкие, система кроветворения, сосуды). Эта болезнь имеет черты онкологического процесса, поскольку в его основе лежит неконтролируемое разрастание ткани синовиальной оболочки, выстилающей суставы, что приводит к необратимому повреждению сустава.
Ревматоидный артрит развивается при потере иммунологической толерантности к собственным тканям организма. Провоцирующий фактор неизвестен, а появление аутоантител и постепенное повышение С-реактивного белка, характерного маркера воспалительного процесса, отмечается еще за несколько лет до первого обращения к врачу. Начинается болезнь в молодом возрасте (30–35 лет), причем женщины страдают в 3 раза чаще мужчин. Генетические маркеры, свидетельствующие о предрасположенности к развитию этого заболевания, известны, но однозначно они с ним не ассоциированы. Механизм развития заболевания пока неясен и активно изучается во всем мире.
После появления первых симптомов примерно в течение полугода существует возможность если не полностью обратить процесс вспять, то хотя бы «пригасить» его и не допустить разрушения тканей. Успех зависит от раннего и достаточно серьезного лечения. Для своевременной диагностики очень важно обратить особое внимание на следующие признаки, которые говорят о срочной необходимости посетить ревматолога: утренняя скованность более получаса, припухлость или болезненность трех и более суставов, слабость в кистях рук и боль при тесте поперечного сжатия кисти.
Утром болит спина?
Еще один важный симптом ревматологического заболевания — воспалительная боль в спине. И это не та боль, которая возникает после тяжелой физической нагрузки и проходит после отдыха: в этом случае спина болит утром, когда человек только проснулся.
Согласно статистике, молодой пациент с подобными жалобами может до 10 лет мигрировать между различными специалистами — неврологами, ортопедами, терапевтами — с такими диагнозами, как «остеохондроз», «межпозвонковая грыжа» и т. д., пока, наконец, не попадет к ревматологу (Дубинина, Эрдес, 2010). И за это время у него сформируются необратимые изменения, которых можно было бы избежать при своевременной диагностике.
Воспалительная боль в спине сопровождает целую группу заболеваний, именуемую спондилоартропатией, при которых поражаются суставы позвоночника.
Типичным представителем данной группы является анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева — хроническое воспалительное заболевание позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, протекающее также с поражением периферических суставов и участков прикрепления связочно-сухожильного компонента сустава к кости, поражением глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит) (Ревматология: национальное руководство, 2008).
Ранее считалось, что болезнь Бехтерева поражает только мужчин, но не так давно его активно начали выявлять у женщин. Кроме того, у женщин клиническая картина имеет свои особенности: чаще поражается шейный отдел позвоночника, для начала болезни характерен периферический артрит, более доброкачественное течение заболевания в целом. Общепризнанным предрасполагающим фактором служит носительство одного из генов главного комплекса гистосовместимости HLA B 27. Но не надо сразу паниковать: хотя 90% больных имеют этот ген, среди его носителей болезнь развивается лишь в 1–2% случаев. Однако, помимо HLA B 27, выявлено еще более шести десятков потенциально «рискованных» генных локусов (Ranganathan, 2017).
Покой таким больным противопоказан: они должны заниматься зарядкой не менее получаса 4 раза в день, чтобы сохранить подвижность позвоночника. При отсутствии регулярной правильной физической нагрузки быстро наступают необратимые изменения, что приводит к инвалидности.
Характерным признаком псориатического артрита (поражения суставов и позвоночника у больных псориазом) служат дактилиты — воспалительные процессы в пальцах кисти или стопы. При этом у 70% больных псориазом поражение кожи возникает раньше поражения суставов (Коротаева, Корсакова, 2018).
Считается, что развитие этого заболевания связано с активацией клеточного иммунитета и смещением баланса в сторону воспаления. В отличие от болезни Бехтерева, в этом случае поражаются преимущественно периферические суставы, а не позвоночник. Часто страдают дистальные межфаланговые суставы, которые при ревматоидном артрите практически не поражаются из-за отсутствия в них синовиальной оболочки.
Еще одно заболевание из группы спондилоартритов — реактивный артрит — возникает в результате строго определенных кишечных или половых инфекций. Большинство случаев связано с поражением хламидиями. Но, поскольку выделение самих микроорганизмов из сустава не увенчалось успехом, была выдвинута теория иммуноопосредованного воспаления в результате действия комплексов антиген-антитело. Начало заболевания приходится на возраст 20–40 лет, причем и в этом случае мужчины заболевают гораздо чаще женщин.
Спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, имеет много общих симптомов с другими спондилоартритами. Что является первичным поражением — воспалительный процесс в кишечнике или поражение опорно-двигательного аппарата — до сих пор остается предметом дискуссий.
В случае, когда имеются все признаки спондилоартропатии, но картина не укладывается ни в один из критериев определенного заболевания, устанавливается диагноз недифференцированного спондилоартрита. Это, по крайней мере, позволяет начать лечение на ранней стадии патологического процесса.
Широким фронтом
Системные заболевания соединительной ткани названы так из-за отсутствия «излюбленных» мест, которые поражает болезнь, и неспецифичности поражения соединительной ткани и ее производных. Одно из самых известных и распространенных заболеваний этой группы — системная красная волчанка, получившая свое название за характерное поражение кожи лица, похожее на укус волка. Это крайне многоликое заболевание, поистине ревматологическое, поскольку поражает все органы и системы организма за счет выработки органонеспецифических аутоантител и иммунных комплексов. Заболевают чаще всего молодые женщины, включая подростков. Обнаружены и генетические детерминанты (гены HLA B 8, DR 2, DR 3 и др.), позволяющие говорить о предрасположенности к болезни.
Системная красная волчанка встречается не так уж и редко (1 случай на 20 тыс. человек), поэтому важно знать симптомы, позволяющие заподозрить эту патологию: реакция на солнце (фотосенсибилизация) в виде сыпи, язвочки в полости рта, выпадение волос, синдром Рейно (приступообразный спазм кровеносных сосудов конечностей, когда под воздействием холода или стресса пальцы последовательно белеют, синеют и краснеют). Но бывает и так, что единственным проявлением заболевания может быть постоянная слабость и утомляемость. При отсутствии лечения прогноз зависит от активности процесса.
Другим грозным заболеванием в этой группе является системная склеродермия — полиорганное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся фиброзом кожи, сосудов и внутренних органов, в том числе желудочно-кишечного тракта, легких, сердца и почек (Харрисон, 2005). Увы, достаточно эффективные методы лечения этого заболевания пока не существуют: мы можем лишь отчасти замедлить начавшийся процесс, частично предотвращая и исправляя осложнения. К первым симптомам заболевания относятся синдром Рейно, плотный отек кожи, артриты и артралгии. По мере прогрессирования болезни кожа уплотняется и атрофируется, сосудистые и трофические нарушения усугубляются, поражаются внутренние органы. Диагностика заболевания основана на характерных клинических проявлениях, а также выявлении в крови иммунологических маркеров.
Но не все заболевания соединительной ткани ассоциированы с аутоиммунным процессом: в возникновении некоторых из них «виновато» нарушение обмена веществ. Наиболее известным и распространенным таким заболеванием является подагра. Клинические признаки самого яркого ее проявления — подагрического артрита — описал в свое время еще знаменитый Гиппократ. В основе заболевания лежит нарушение обмена веществ и повышение в крови уровня мочевой кислоты. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в тканях, в первую очередь в суставах (чаще всего большого пальца стопы), где она откладывается в виде кристаллов соли натрия. К этому месту подтягиваются макрофаги-«мусорщики», и начинается воспалительный процесс.
Подагру недаром называют «болезнью аристократов»: основной причиной развития заболевания служат неправильная диета, в первую очередь избыток мясной пищи, а провоцируют его злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни или, напротив, чрезмерные физические нагрузки. Без соблюдения диеты эффективное лечение подагры невозможно! Хотя существуют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, но если на фоне их приема нарушить диету, симптомы все равно разовьются.
Причины накопления солей мочевой кислоты, которая в норме должна выделяться через почки, остаются до конца непонятными. Известно только, что у большинства подагриков имеется наследственная предрасположенность к этой болезни. Интересный факт: еще в 1955 г. англичанин Э. Орван указал на структурное молекулярное сходство мочевой кислоты с кофеином и теобромином, которые, как известно, служат стимуляторами умственной активности. Исследователь даже высказал предположение, что именно отсутствие у приматов фермента уриказы, расщепляющего мочевую кислоту у других млекопитающих, стало одной из предпосылок появления среди них человеческого разума. К этому можно лишь добавить, что число подагриков среди признанных талантов и гениев намного больше, чем среди обычных людей.
Чем лечим?
Поскольку большинство ревматологических заболеваний неразрывно связано с воспалением, открытие в 1948 г. глюкокортикоидов, позволяющих эффективно подавлять этот процесс, кардинально изменило ситуацию с лечением. Однако с течением времени стало ясно, что нужно искать другие препараты, поскольку применение гормонов чревато большим числом неблагоприятных побочных эффектов.
Помимо глюкокортикоидов, в лечении используются нестероидные противовоспалительные средства и синтетические базисные противовоспалительные препараты, к которым относят сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклофосфамид, азатиоприн, плаквенил. Большинство последних средств было создано для терапии онкологических заболеваний или для нужд трансплантологии. Проще говоря, сейчас ревматологи используют очень сильные фармакологические препараты, направленные на подавление иммунной системы. Можно сказать, мы лечим почти так же агрессивно, как онкологи. Но последние убивают ту ткань, с которой не может справиться иммунная система организма, мы же, напротив, подавляем саму слишком активную иммунную систему.
Самым популярным препаратом этой группы является метотрексат, который используется здесь в гораздо меньших дозировках, чем в онкологической практике. Он очень эффективно уменьшает воспаление, препятствуя возникновению осложнений, и при этом достаточно безопасен при условии контроля за основными показателями крови.
Важным прорывом в лечении ревматологических заболеваний стало открытие моноклональных антител, способных подавлять основные пути развития воспаления, и создание соответствующих генно-инженерных биологических препаратов. Самые популярные такие препараты воздействуют на ряд мишеней: В-лимфоциты, провоспалительные цитокины, системы внутриклеточной передачи сигнала.
Конечно, и эти средства не лишены недостатков: они, в принципе, могут вызывать инфекционные осложнения, способствовать развитию анафилактических реакций и т. д., поэтому также нуждаются в тщательном контроле при применении. В НИИ клинической и экспериментальной лимфологии существует антицитокиновый центр с хорошими реанимационными возможностями, где подобные препараты используют для терапии пациентов при постоянном мониторинге показателей жизнедеятельности.
К сожалению, даже самое современное медикаментозное лечение не всегда приводит к положительному результату, и в этом случае на помощь приходит хирургия. В нашей клинике, в частности, проводятся операции по замене пораженных суставов — тазобедренных и коленных, а также другие хирургические вмешательства. Благодаря тесному сотрудничеству с хирургической службой у наших специалистов есть возможность непосредственно изучать биопсийный материал из пораженных суставов, что расширяет исследовательские возможности.
Этот небольшой обзор не претендует на полноту, так как существует еще много заболеваний ревматологического профиля, здесь не упомянутых, но вполне актуальных. Его цель — дать общие представления о наиболее важных моментах ревматологической практики и акцентировать внимание на необходимости наблюдения за любыми, даже самыми незначительными на первый взгляд проявлениями. Ведь диагностические протоколы, основанные на современных методах обследования, могут выявить такую болезнь уже на ранних стадиях. Но пока основной проблемой является недостаточная информированность самих больных и даже специалистов другого профиля.
Несмотря на молодой возраст, ревматология стремительно развивается, постоянно расширяя свои возможности как в диагностике, так и в лечении. И ключевую роль в этом играет тесное взаимодействие ученых и медиков, другими словами, научных институтов и клинических отделений. Именно в таком сотрудничестве кроются большие перспективы для поиска первопричин и механизмов развития заболеваний, а также новых методов диагностики и терапии болезней, которые приобретают все большее значение в современном обществе.
Автор благодарит сотрудников ревматологогического отделения клиники НИИКЭЛ (Новосибирск) за помощь в подготовке иллюстративного материала.
Статья подготовлена на основе публичной лекции, прочитанной автором в июне 2018 г. в одном из баров новосибирского Академгородка во время «Ночи научных историй», которую организовала команда фестиваля EUREKA! FEST.
Литература
1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: В 7 т.; пер. с англ. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда и др. Практика, Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2005. 491 с.
2. Дубинина Т. В., Эрдес Ш. Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике // Научно-практическая ревматология. 2010. Т. 48. № 2. С. 43–48.
3. Коротаева Т. В., Корсакова Ю. Л. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение // Научно-практическая ревматология. 2018. Т. 56. № 1. С. 60–69.
4. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е. Насонова, В. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
5. Ranganathan V., Gracey E., Brown M. A. et al. Pathogenesis of ankylosing spondylitis — recent advances and future directions // Nat. Rev. Rheumatol. 2017. V. 13, N. 6. P. 359–367.
Благодаря развитию медицинских наук, в первую очередь генетики, иммунологии, биохимии и фармакологии, в последние годы в диагностике и лечении ревматологических заболеваний заметен существенный прогресс. Установить точный диагноз ревматологу помогают лабораторные и инструментальные методы:
- иммунологические исследования;
- рентгенологическая диагностика;
- ультразвуковая диагностика (УЗИ);
- компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ);
- сцинтиграфия;
- артроскопия;
- биопсия и другие исследования.
Современная медицина не располагает достаточным объемом знаний для полного излечения ревматологических патологий, однако существующие протоколы в большинстве случаев позволяют облегчить течение заболевания, сохранить качество жизни пациента, предотвратить наступление инвалидности.
Лечение системных ревматологических заболеваний комплексное и длительное, иногда пожизненное. Основу терапии составляет медикаментозное лечение, которое включает прием противовоспалительных лекарственных средств, глюкокортикостероидов, биологических препаратов. В качестве дополнительных методов используются экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез, гемосорбция, цитаферез, иммуносорбция, фотоферез), физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, кинезиотерапия, ЛФК, иглорефлексотерапия). Для сохранения двигательной активности и подержания качества жизни пациентов на поздних стадиях применяются ортопедическое (ортезирование) и хирургическое лечение (корректирующие операции, эндопротезирование).
В медицинском центре «Невроцель» пациентов принимают врачи-ревматологи первой и высшей категории. Прием проходит в комфортных условиях в удобное для пациента время. Записаться на консультацию можно по телефону клиники или через форму обратной связи.